ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

«13» марта 2024 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему: Оперативная хирургия органов

верхнего этажа брюшной полости

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.

Курс Ш

Семестр 5, 6

Количество часов: 4

Уфа

2024 г.

Практическое занятие №12 Оперативная хирургия органов верхнего этажа брюшной полости

На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.

утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.

Авторы:

Профессор И.И. Хидиятов

Доцент: Р.Ф. Адиев

Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.

1. Тема и ее актуальность: На «верхнем этаже» брюшной полости расположены жизненноважные органы: брюшной отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка. Острые заболевания желудка наиболее часто встречаются в хирургии и требуют хирургического лечения - ушивание язв, резекции желудка

2.Учебные цели:

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

- брюшного отдела пищевода

- желудка

- двенадцатиперстной кишки

• Ход брюшины, производные брюшины «верхнего этажа».

• Операции на органах «верхнего этажа» брюшной полости:

- Экстренные и плановые операции на желудке.

- Ушивание раны желудка.

- Ушивание перфоративной язвы.

- Временные и постоянные гастростомы.

- Передней и задней гастроэнтеранастомозы.

- Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II, модификация по Гофмайстер-Финстереру

• Операции на двенадцатиперстной кишке:

- Ушивание травматических разрывов двенадцатиперстной кишки.

- Дуоденотомия

- Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.

• Синтопию, скелетотопию, голотопию печени и желчевыводящих путях (ЖВП).

• Хирургическую анатомию (строение, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию):

• Операции на печени и ЖВП:

- Экстренные и плановые операции

- Ушивание раны различной локализации и размеров

- Резекция печени.

- Удаление эхинококковой кисты печени.

- Холецистэктомия.

- Холедохотомия.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен уметь:

• Провести срединную лапаротомию.

• Лапаратомию как доступ к желудку и двенадцатиперстной кишке (верхнесридинная лапаротомия, трансректальный доступ и т.д.).

• Показать органы «верхнего этажа» брюшной полости.

• Показать малый и большой сальники.

• Показать отделы двенадцатиперстной кишки и ее взаимоотношение с поджелудочной железой.

• Выполнять элементарные операции:

- ушить рану желудка;

- временные и постоянные гастростомы (Витцелю, Топроверу, Кадеру).

• Провести срединную лапаротомию.

• Лапаратомию как доступ к печени (Кохера, Федорова и т.д.).

• Показать органы «верхнего этажа» брюшной полости.

• Показать малый и большой сальники.

• Показать связки печени.

• Выполнять элементарные операции:

- ушить рану печени

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.

Вопросы для самоподготовки:

Топографическая анатомия печени

Топографическая анатомия селезенки

Топографическая анатомия желудка

Топографическая анатомия брюшного отдела пищевода

Оперативные вмешательства на печени и внепеченочных желчных протоках:

- Ушивание раны

- Резекция печени.

- Операции при портальной гипертензии

- Холецистэктомия.

- Холедохотомия.

Оперативные вмешательства на селезенке

-Спленэктомия

-Ушивание раны селезенки

-Аутотрансплантация селезенки

Оперативные вмешательства на желудке

- Ушивание раны желудка.

- Ушивание перфоративной язвы.

- Временные и постоянные гастростомы.

- Передней и задней гастроэнтеранастомозы.

- Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II, модификация по Гофмайстер-Финстереру.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность: 4 академических часа.

6. Оснащение:

Фиксированный труп, влажные препараты, комплекс внутренних органов, набор хирургических инструментов, шовный материал, плакаты, слайды.

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

1. Напишите все сосуды и их ветви, проходящие между листками печеночно-двенадцатиперстной связки:1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)....

2. Какие протоки идут в толще печеночно-двенадцатиперстной связки: 1)..., 2)..., 3)....

3. Чем образованы стенки сальниковой сумки: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)..., 7)…., 8)..., 9)…, 10)

4. Стенки печеночной сумки: 1)..., 2)..., 3)....

5. Какие образования проходят позади верхней части двенадцатиперстной кишки: 1)..., 2)...

6. С каким органом связано дно желудка (с помощью связки): 1)...

7. Какая связка натянута между желудком и воротами печени: 1)...

8. Какая связка идет от большой кривизны желудка: 1)...

7.2. Разбор узловых вопросов, необходимых для освоения материала.

Разбираются наложения желудочных свищей по Штамму-Кадеру, Топроверу и др. Отмечаются преимущества и недостатки указанных гастростомии.

На комплексе органов студенты разбирают этапы наложения желудочно-кишечных анастомозов. При этом указывается на способ нахождения 12-ти перстно-тощекишечного изгиба, определения приводящего и отводящего колена петли, на необходимость рассечения брыжейки поперечно-ободочной кишки и выпячивания задней стенки желудка через его отверстие в нижний этаж брюшной полости для наложения переднего желудочно-кишечного анастомоза.

Разбираются осложнения при наложении желудочно-кишечных анастомозов, причины их и способы предупреждения. Разбирается техника резекции желудка (по Бильрот 1 и 2 в модификации Гофмайстера-Финстерера), покозания для операции, этапы и возможные осложнения (постгастрорезекционный синдром).

Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Проводится разбор показаний к операции наложения гастростомии по Витцелю и Топроверу, желудочно-кишечных анастомозов.

Отмечаются следующие основные моменты операции Витцеля (наложение трубчатого свища):

а) вшивание резиновой трубки в переднюю стенку желудка,

б) рассечение передней стенки желудка и погружение конца трубки в полость желудка,

в) подшивание париетальной брюшины к желудку – гастропексия,

г) прокол брюшной стенки (рядом с операционным разрезом), выведение трубки через прокол и послойное закрытие раны.

Основные моменты операции гастростомии по способу Топровера (губовидного свища желудка):

а) наложение трех-четырех рядов кисетных серо-серозных швов.

б) образование отверстия в середине центрального кисетного шва и введение в отверстие резиновой трубки,

в) затягивание кисетных швов на резиновой трубке - образова­ние искусственной кардии,

г) вшивание желудка (искусственной кардии) в переднюю брюшную стенку.

Проводится разбор операций на печени ( ушивание ран печени, резекция печени ит.д.) и желчных путях (холецистэктомия и холедохотомия)

7..3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Оперативные вмешательства на печени и внепеченочных желчных протоках:

- Ушивание раны

- Холецистэктомия.

Оперативные вмешательства на селезенке

-Ушивание раны селезенки

Оперативные вмешательства на желудке

- Ушивание раны желудка.

- Ушивание перфоративной язвы.

- Временные и постоянные гастростомы.

- Передней и задней гастроэнтеранастомозы.

- Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II, модификация по Гофмайстер-Финстереру.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

Разбор топографии органов брюшной полости на схемах и комплексе. Разбор техники оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости. Выделяются этапы оперативных вмешательств, показания, противопоказания и возможные осложнения с учетом топографии орган.

7.5. Контроль освоения материала

Итоговый тестовый контроль.

1. Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при резекции желудка по БильротII?

A. Соединяют с тощей кишкой. Б. Соединяют с культей желудка.

B. Сохраняют для пассажа пищи. Г. Ушивают наглухо.

Д. Накладывают соустье с подвздошной кишкой.

2. Что можно повредить при создании отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum)?

A. Общий жёлчный проток (ductus choledochus). Б. Воротную вену (v. porta).

B. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).

Г. Нижнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica inferior).

Д. Среднюю ободочную артерию (a. colica media).

3. Где проводят тонкую кишку при резекции желуд­ка по Гофмейстеру—Финстереру?

A. Впереди поперечной ободочной кишки. Б. Впереди большого сальника.

B. Позади большого сальника.

Г. Через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Д. Через малый сальник.

4. Что соединяют при резекции желудка по Гофмей­стеру—Финстереру?

A. Культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой.

Б. Ушитую наглухо культю желудка с подвздош­ной кишкой.

B. Ушитую на 2/3 культю желудка с тощей кишкой.

Г. Ушитую на 2/3 культю желудка с двенадцати­перстной кишкой.

Д. Культю желудка с тонкой кишкой по типу конец в конец.

5. Какую связку нельзя пересекать при мобилизации желудка при его резекции?

А Желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastro-phrenicum).

Б. Печёночно-желудочную связку (lig. hepato-gastricum).

В. Печёночно-дуоденальную связку (lig. hepato­duodenal).

Г. Желудочно-ободочную связку (lig. gastro-colicum).

Д. Желудочно-селезёночную связку (lig. gastroli­enal).

6. Где перевязывают основной ствол левой желу­дочной артерии (a. gastrica sinistra) при резекции желудка?

A. В малом сальнике.

Б. В печёночно-желудочной связке (lig. hepato-gasthcum).

B. В желудочно-ободочной связке (lig. gastrocolicum).

Г. В желудочно-поджелудочной связке (lig. gastropancreaticum).

В области кардиального отдела желудка.

7. Назовите основной момент II этапа мобилизации желудка при его резекции:

A. Перевязка правой желудочной артерии (a. gast­rica dextra).

Б. Мобилизация желудка по малой кривизне.

B. Мобилизация желудка по большой кривизне. Г. Пересечение печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale).

Д. Перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).

8. При каком способе резекции желудка сохраняется естественный пассаж пищи?

A. По Гофмейстеру—Финстереру. Б. По Райхля—Полиа.

B. По Билърот П. Г. По Билърот I. Д. По Ру.

9. Назовите показания для наложения противоесте­ственного заднего прохода:

A. Рак сигмовидной кишки. Б. Рак желудка.

B. Наложенный свищ на желудок по Топроверу. Г. Неоперабельный рак прямой кишки.

Д. Ущемлённая бедренная грыжа.

10, Назовите показания для гастроэнтеростомии:

A. Перфоративная язва желудка.

Б. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

B. Рак кардиального отдела желудка.

Г. Неоперабельный рак антрального отдела же­лудка.

Д. Все перечисленные заболевания.

11. Назовите показания для гастростомии:

A. Неоперабельный рак желудка. Б. Язвенная болезнь желудка.

B. Пилоростеноз.

Г. Сужение пищевода.

Д. Неоперабельный рак пищевода.

12. Какие из перечисленных операций относятся к паллиативным?

A. Холецистэктомия. Б. Аппендэктомия.

B. Колостомия.

Г. Наложение противоестественного заднего прохода.

Д. Левосторонняя гемиколэктомия.

13. Какие из перечисленных операций относятся к радикальным?

А Резекция желудка при раке.

Б. Резекция желудка при язвенной болезни.

В. Панкреатодуоденальная резекция при раке большого дуоденального (фатерова) сосочка.

Г. Гастростомия при раке пищевода.

Д. Гастроэнтеростомия при раке желудка.

14. Какую артерию можно повредить при выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии?

A. Селезёночную артерию (a. lienalis).

Б. Левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra).

B. Среднюю ободочную артерию (a. colica media). Г. Собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).

Д. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).

15. Какой длины должна быть петля кишки при выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии?

A. 5-10 см. Б. 15-20 см.

B. 20-30 см. Г. 30-40 см. Д. 45-50 см.

16. Какой длины должна быть петля кишки при выполнении передней впередиободочной гастроэнте­ ростомии?

A. 10-15 см. Б. 15-20 см.

B. 20-30 см. Г. 30-40 см. Д. 40-60 см.

17. Через какое образование приводят петлю кишки при задней гастроэнтеростомии?

A. Через малый сальник. Б. Через большой сальник.

B. Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum).

Г. Через желудочно-ободочную связку (lig. gastrоcolicum).

Д. Через печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum).

18. Какие виды гастроэнтеростомии вам известны?

A. Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия.

Б. Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия.

B. Гастроэнтеростомия при раке пищевода.

Г. Гастроэнтеростомия при опухоли кардиального отдела желудка.

Д. Гастроэнтеростомия при язвенной болезни желудка.

19. Выберите показание для удаления селезёнки:

A. Разрыв селезёнки, который невозможно ушить. Б. Спленомегалия.

B. Эхинококковые кисты.

Г. Рак большого дуоденального сосочка.

Д. Рак головки поджелудочной железы.

20. Где перевязывают селезёночные сосуды при силенэктомии?

A. В печёночно-желудочной связке.

Б. В желудочно-поджелудочной связке.

B. В желудочно-селезёночной связке. Г. В сальниковой сумке.

Д. В печёночно-дуоденальной связке.

21. Какие способы закрытия ран печени вы знаете?

A. Шов Кузнецова—Пенского.

Б. Пластика ран печени сальником.

B. Использование гемостатических плёнок. Г. Шов по Альберту.

Д. Шов по Ламберу.

22. Выберите показание к холецистотомии:

A. Наличие воспалительного процесса в жёлчном пузыре.

Б. Калькулёзный холецистит при тяжёлом общем состоянии пациентов, не позволяющем про­извести холецистэктомию.

B. Ранение стенки пузыря.

Г. Камни в общем жёлчном протоке.

Д. Наличие язвы пилорического отдела желудка.

Правильные ответы 1 - Г; 2 - Д; 3 - Г; 4 - В; 5 - В; 6 - Г; 7 - Д; 8 - Г; 9 - Г 10 - Г; 11 -А, Г, Д; 12- В; 13 - А, Б, В; 14 - В; 15 - Б; 16 - Д; 17 - В; 18 - А.; 19 - А, Б, В; 20 - В; 21 - А, Б, В; 22 - Б;

Задачи

Ситуационная задача №1.

У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное и пищеводное кровотечение.

Объясните появление этого синдрома.

Назовите источник кровотечения.

Эталон ответа.

Источник кровотечения – верхняя пищеводная артерия, которая повреждается при портальной гипертензии за счет варикоза верхних портокавальных анастомозов.

Ситуационная задача №2.

При аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Дьяконову-Волковичу и параректальный разрез по Леннандеру.

Приведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомий на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам.

Эталон ответа.

Разрез по Леннандеру даёт большой обзор брюшной полости, но при этом пересекает нижний надчревный нерв, что может привести к бедренной грыже. Разрез по Волковичу-Дьяконову не повреждает нервы, разрез межмышечный непосредственно над проекцией основания червеобразного отростка. Данный разрез можно продолжить вверх и вниз при необходимости.

Ситуационная задача №3.

У больного перфорация язвы задней стенки желудка.

В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении такой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки?