ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

«13» марта 2024 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота. Грыжи»

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.

Курс Ш

Семестр 5, 6

Количество часов: 4

Уфа

2024 г.

Практическое занятие №10 Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота. Грыжи

На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.

утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.

Авторы:

Профессор И.И. Хидиятов

Доцент: Р.Ф. Адиев

Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.

1. Тема и ее актуальность: Передняя брюшная стенка – это область, где проецируются органы брюшной полости, забрюшинного пространства, а также ряд органов соседних областей. Большое значение имеет передняя брюшная стенка в диагностике заболеваний, и знания топографии позволят практикующему врачу любой специальности выбрать правильную тактику ведения больного.

2.Учебные цели: Изучить хирургическую анатомию передней брюшной стенки: топографию пупочной области, пупочного кольца, паховой области, пахового канала. Дать определение грыжам: предпосылки и составные части грыжи (грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое). Анатомические предпосылки пупочной грыжи, грыжи белой линии живота, паховых и бедренных грыж, а также хирургическую анатомию врожденных пороков развития.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

• анатомическое строение передней брюшной стенки (мышцы, апоневрозы, фасции, белую линию, их кровоснабжение, иннервацию).

• топографию пупочной области, пахового канала, семенного канатика,

• анатомию грыж: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое,

• патогенез врожденных грыж (пупочная, паховая),

• хирургическую анатомию скользящих грыж,

• принципы оперативного лечения паховых грыж: вскрытие пахового канала, выделение грыжевого мешка, удаление грыжевого мешка, пластика пахового канала. Принципиальное отличие техники ущемленной паховой грыжи,

• принципы оперативного лечения пупочной грыжи, бедренной грыжи,

• технику оперативного лечения всех видов грыж,

• анатомическое обоснование различных лапаротомных доступов.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен уметь:

• лапароцентез

• срединную лапаротомию,

• трансректальную лапаротомию,

• лапаротомию по Волковичу-Дьяконову,

• грыжесечение при пупочной и паховой грыжах.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Строение передней брюшной стенки до- и ниже пупка;

2. Складки передней брюшной стенки (со стороны брюшной полости).

3. Паховый канал (стенки, входное и выходное отверстие, их проекция, содержимое)

4. Грыжи паховые (косые, прямые, скользящие, ущемленные)

5. Грыжи передней брюшной стенки (белой линии живота, пупочные)

6. Лапаротомии.

3. Вид занятия: Практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 4 академических часа.

5. Оснащение: таблицы, схемы, скелет, препараты, труп, музейные экспонаты

7. Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Показать на трупе:

1. Апоневроз наружной косой мышцы живота.

2. Белую линию живота.

3. Верхнюю стенку пахового канала.

4. Внутреннюю косую мышцу живота.

5. Внутреннее отверстие пахового канала.

6. Внутрибрюшную (поперечную фасцию).

7. Внутреннюю пупочную складку.

8. Медиальную паховую ямку.

9. Надпузырную ямку.

10. Надчревную область.

11. Наружное (подкожное) отверстие пахового канала.

12. Нижнюю стенку пахового канала.

13. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

14. Прямую мышцу живота.

15. Пупочную вену в пупочном канале.

16. Семенной канатик (круглую связку матки) в паховом канале.

17. Точку Ланца.

18. Точку Мак Бурнея.

19. Точку проекции внутреннего отверстия пахового канала на кожу передней брюшной стенки.

7.2.Разбор с преподавателем узловых вопросов необходимых для освоения темы занятия.

- Строение передней брюшной стенки (мышцы, апоневрозы, фасции, белую линию, их кровоснабжение, иннервацию).

- Топографию пупочной области, пахового канала, семенного канатика,

-Хирургическую анатомию грыж: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое,

- Принципы оперативного лечения паховых грыж: вскрытие пахового канала, выделение грыжевого мешка, удаление грыжевого мешка, пластика пахового канала. Принципиальное отличие техники ущемленной паховой грыжи,

- Принципы оперативного лечения пупочной грыжи, бедренной грыжи,

- Тапографо-анатомическое обоснование различных лапаротомных доступов.

7.3.Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Разбираются листки брюшины: париетальный, покрывающий стенки полости живота и висцеральный, покрывающий органы. Разбирается ход брюшины в плоскости сагиттального разреза и ход брюшины в плоскости поперечного разреза. Изучается деление полости брюшины на два этажа -верхний и нижний, при посредстве поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. Определяются линии фиксации корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и тонкого кишечника. При изучении брыжеек поперечно-ободочной кишки и тонкого кишечника обращается внимание на особенности a.colica media at a.mesenterica supirior. ,

Разбирается желудок, его отделы, голотопия, скелетотопия, синтопия, отношение к ней брюшины, связочный аппарат. Показываются артерии

желудка - левая и правая желудочные, левая и правая желудочно-сальниковые, вены малой и большой кривизны желудка, отмечаются пути оттока лимфы от желудка. Воспроизводится схематический рисунок синтопии желудка.

При изучении топографии печени подчеркивается голотопия, скелетотопия, синтопия, связочный аппарат, отношение к ней брюшины. Отмечаются особенности кровоснабжения печени - кровь приносится в печень 2 сосудами: печеночной артерией и воротной веной, отток же происходит по печеночным венам, впадающий в нижнюю полую вену, проходящую по задней поверхности печени. Разбирается топография печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен, иннервация печени, отток лимфы от печени. Дается схема синтопии нижней поверхности печени.

Изучается отношение брюшины, скелетопия и синтопия желчного пузыря. Топография печеночного, пузырного и общего желчного протоков пузырной артерии, иннервация желчного пузыря. Отмечается, что общий желчный проток нередко проходит в толще головки поджелудочной железы.

Разбирается топография селезенки: голотопия, скелетотопия, отношение к ней брюшины, ее связки, синтопия, кровообращение, отмечается особенность хода селезеночной артерии и вены, изучается отток лимфы и иннервация. Студенты зарисовывают схему синтопии медиальной поверхности селезенки.

Показывают сумки верхнего этажа полости брюшины: печеночная, поджелудочная и сальниковая. Отмечается, что все 3 сумки сообщаются между собой. Печеночная сумка сообщается с правым боковым каналом нижнего этажа и через Винслово отверстие с сальниковой сумкой. Подобная связь приводит к распространению содержимого из сальниковой сумки при прободной язве желудка в подпеченочное пространство, в правый боковой канал и локализацию его в правой подвздошной области, где раздражение брюшины приводит к развитию симптомов острого аппендицита, обуславливает диагностическую ошибку. Обращается внимание на значение сумок при оперативных вмешательствах на органы верхнего этажа брюшной полости.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Преподаватель с использованием таблиц, влажных препаратов, трупа, а также музейных экспонатов разбирает теоретические вопросы хирургической анатомии брюшной стенки:

• границы, внешние ориентиры, деление на области,

• проекция органов брюшной полости на переднюю боковую стенку живота у взрослых и детей,

• структура стенки (мышцы, фасции и т.д.), кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток,

• строение белой линии, пупочного кольца,

• паховый канал (у мужчин, у женщин, у детей, содержимое пахового канала),

• определение грыж, элементы грыж (грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое),

• понятие о скользящих грыжах,

• понятие об ущемленной грыже (виды ущемления грыж),

• врожденные пороки развития (грыжа пупочного канатика, свищи пупка желточного протока и урахуса).

Топография переднебоковой стенки живота.

Срединный отдел.

1. Мышечно-апоневротические образования.

а) прямые мышцы

б) влагалища прямых мышц

в) белая линия

2. Слабые места.

а) белая линия

б) пупочное кольцо

3. Предпосылки образования грыж.

а) щели линии

б) расширенное кольцо

4. Сосуды, нервы.

а) эпигастральные

б) межреберные

в) пупочная вена

5. Клетчаточные пространства.

а) пространство прямой мышцы

б) предбрюшинное

6. Проекция органов на стенку.

а) печень

б) желчный пузырь

в) желудок

г) двенадцатиперстная кишка д) поджелудочная железа

е) поперечная ободочная кишка

ж) тонкая кишка

7. Разрезы.

а) срединный

б) трансректальный

в) параректальный

г) поперечный

д) косой

е) угловой

ж) Пфанненштиля

Топография переднебоковой стенки живота.

Боковые отделы.

1.Мышцы.

а) наружная косая

б) внутренняя косая

в) поперечная

2.Слабые места.

а) паховый канал

б) полулунная линия

3. Предпосылки образования грыж.

а) складки и ямки

б) форма пахового промежутка

в) слабость поперечной фасции

г) слабость апоневроза наружной косой мышцы

д) щели полулунной линии

4. Сосуды, нервы.

а) межреберные

б) поясничные

в) огибающие подвздошную кость

г) эпигастрльные

д) наружные срамные

5. Клетчаточные пространства.

а) межмышечные

б) предбрюшинные

6. Проекция органов на стенку.

а) слепая кишка

б) червеобразный отросток

в) восходящая ободочная кишка

г) нисходящая ободочная кишка

д) сигмовидная кишка

7. Разрезы: косые

Операции на переднебоковой стенке живота.

1. Катетеризация пупочной вены.

Показания: - заболевания печени

- портальная гипертензия Разрез - срединный выше попка Цель - диагностика и лечение заболеваний печени

Осложнения: - повреждение пупочной вены и брюшины

2. Пункция брюшной полости.

Показания: асцит

Разрез - посередине между лобком и пупком

Цель - удаление транссудата и экссудата

Осложнения: повреждение мочевого пузыря

Операции на переднебоковой стенке живота.

3. Грыжесечение.

Цель: - удаление грыжевого мешка - укрепление стенки живота

1. Косая паховая грыжа.

Способы: - Мартынова

• Жирара-Спасокукоцкого

• Кимбаровского

Оперативный доступ: параллельно и выше пупартовой связки

2. Врожденная паховая грыжа.

Способы:

- Мартынова

-Жирара-Спасокукоцкого

• Кимбаровского

• по типу операции Винкельмана Оперативный доступ: параллельно и выше пупартовой связки

3. Прямая паховая грыжа.

Способы: Бассини

Оперативный доступ: параллельно и выше пупартовой связки

Осложнения: - повреждение семенного канатика

• бедренных сосудов

• мочевого пузыря

• ущемление подвздошно-пахового нерва

4. Бедренная грыжа.

Способы: - Руджи-Парлавеччо

- Бассини Оперативный доступ: - Параллельно и ниже пупартовой связки

- вертикальный Осложнения:

- повреждение семенного канатика

- бедренной вены

- запирательной артерии

5. Пупочная грыжа.

Способы: - Лексера

-Мейо Оперативный доступ: - срединный

- горизонтальный

6. Грыжа белой линии.

Оперативный доступ:

- срединный

- горизонтальный

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

Студенты в зале практических занятий на целом трупе и на отдельных готовых препаратах изучают хирургическую анатомию и топографию передней брюшной стенки, белой линии живота, пупочного кольца, пахового треугольника, пахового промежутка, пахового канала у мужчин, у женщин и у детей. С использованием рисунков, таблиц, музейных препаратов студенты разбирают хирургическую анатомию грыж белой линии, пупочной, косых и прямых паховых и бедренных грыж.

Разбор принципов и техники оперативных вмешательств на брюшной стенке.

Преподаватель с использованием таблиц, схем, влажных препаратов и трупа объясняет принципы оперативных вмешательств:

• виды лапаротомий,

• лапароцентез, современные данные,

• этапы операции грыжесечения,

• способы пластики при пупочной грыже,

• способы пластики паховых грыж,

• грыжесечение при скользящих грыжах,

• грыжесечение при ущемленных грыжах,

• особенности грыжесечения у детей,

• операции при грыже пупочного канатика,

• операции при врожденных свищах пупка.

Преподаватель дает задание студентам отработать практические навыки на трупе.

Под руководством преподавателя студенты проводят операции на трупе:

• средне-срединную лапаротомию

• лапаротомию по Волковичу - Дьяконову

• пластику пупочного кольца по Шпицу

• пластику пахового канала по Краснобаеву, Мартынову, Спасокукоцкому. Контроль освоения студентами темы занятия путем:

• фронтального и индивидуального опроса

• с применением ситуационных задач

• с применением тестовых заданий

7.5. Контроль конечного уровня освоения темы:

1. Какие структуры участвуют в построении передней брюшной стенки?

A. Прямая мышца живота, поперечная, наруж­ная и внутренняя косая мышцы.

Б. Перечисленные мышцы и их апоневрозы.

B. Широчайшая мышца спины, прямая и косые мышцы живота.

Г. Мышцы передней брюшной стенки и их апо­неврозы.

Д. Поверхностная и поперечная фасции, парие­тальная брюшина.

Е. Пирамидальные мышцы, поперечная мышца и брюшина.

2. От какого сосуда начинается поверхностная над­чревная артерия (a. epigastrica superficialis)?

A. От бедренной артерии.

Б. От наружной подвздошной артерии.

B. От внутренней подвздошной артерии. Г. От глубокой артерии бедра.

Д. От запирательной артерии.

3. Чем кровоснабжается переднебоковая брюшная стенка?

A. Поверхностной надчревной артерией (a. epi­gastrica superficialis), нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior).

Б. Верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior), межрёбеной артерией (a. intercostalis).

B. Поясничной артерией (a. lumbalis), левой желудочной артерией (a. gastrica sinistra), наружной половой артерией (a. pudenta externa).

Г. Внутренней половой (a. pudenta interna) и наруж­ной подвздошной (a. iliaca externa) артериями.

4. Чем осуществляется иннервация брюшной стенки?

А. Межрёберными нервами (пп. intercostales).

Б. Подвздошно-подчревным (п. iliohipogastricus) и подвздошно-паховым (п. ilioingunalis) нервами

В. Подвздошно-паховым и половым нервами.

Г. Всеми перечисленными нервами.

5. От какого сосуда отходит нижняя надчревная ар­терия (a. epigastrica inferior)?

A. От бедренной артерии.

Б. От внутренней подвздошной артерии.

B. От наружной подвздошной артерии. Г. От запирательной артерии.

Д. От глубокой бедренной артерии.

6. Через какую ямку проходит косая паховая грыжа?

A. Через латеральную паховую ямку. Б. Через медиальную паховую ямку.

B. Через надпузырную ямку.

Г. Через запирательное отверстие.

Д. Через поясничный треугольник (Пти).

7. Где располагается яичко в период внутриутробной жизни?

A. В полости малого таза. Б. В брюшной полости.

B. В забрюшинном пространстве. Г. В полости мошонки.

Д. В средостении.

8. Что определяет процесс опускания яичка?

A. Повышение внутриутробного давления.

Б. Напряжение брюшных мышц после рождения ребенка.

B. Направляющая связка яичка (проводник яичка, gubernaculum testis).

Г. Париетальная брюшина.

Д. Висцеральная брюшина.

9. С чем сообщается предбрюшинная клетчатка?

A. С параметральной клетчаткой. Б. С предпузырной клетчаткой.

B. С околопочечной (паранефральной) клетчат­кой.

Г. С забрюшинной клетчаткой.

Д. С околопрямокишечной клетчаткой.

10. Чем покрыта прямая мышца живота сзади ниже дугообразной линии?

А. Париетальной брюшиной.

Б. Париетальной брюшиной и апоневрозом по­перечной мышцы.

В. Поперечной фасцией.

Г. Предбрюшинной фасцией.

11.Как лежит грыжевой мешок по отношению к паховой связке при прямой паховой грыже?

A. Позади. Б. Впереди.

B. Под углом.

Г. Медиально.

Д. Латерально.

12.Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для:

A. Врождённой грыжи. Б. Прямой грыжи.

B. Косой паховой грыжи. Г. Бедренной грыжи.

Д. Скользящей грыжи.

13.Что предрасполагает к возникновению брюшных грыж?

A. Пожилой возраст.

Б. Прогрессирующее похудание.

B. Заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Г. Особенности строения брюшной стенки.

Д. Паралич нервов брюшной стенки.

14. Что является причиной возникновения врождён­ной паховой грыжи?

A. Напряжение мышц брюшного пресса. Б. Повышение внутриутробного давления.

B. Незаращение влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonae).

Г. Крипторхизм.

Д. Расширение пахового промежутка.

15. Выберите характеристику шва при ушивании ран тонкой кишки:

A. Линия шва лежит в продольном направлении. Б. Линия шва соответствует длиннику кишки.

B. Линия шва лежит в поперечном направлении длиннику кишки.

Г. Положение линии шва не имеет значения, лишь бы не было сужения.

Д. Шов должен быть герметичным.

16. Через какие структуры проходит разрез по Мак-Барни —Волковичу-Дьяконову!

A. Через кожу, подкожную клетчатку, поперечную мышцу, предбрюшинную клетчатку, брюшину.

Б. Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину.

B. Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, предбрюшинную клет­чатку, брюшину.

Г. Через кожу, подкожную клетчатку, наруж­ную косую, внутреннюю косую и попереч­ную мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину.

Д. Все ответы неверны.

17. Какие доступы используют при операциях на желудке?

A. Нижнесрединная лапаротомия. Б. Среднесрединная лапаротомия.

B. Верхнесрединная лапаротомия.

Г. Трансректальный разрез.

Д. Разрез по Мак-Барни—Волковичу-Дьяконову.

Ответы: 1 — Г, Д; 2 — А; 3 — А, Б; 4 — А, Б; 5 — В; 6 — А; 7 — В; 8 — В; 9 — Б, Г; 10 — В; 11 — В; 12 — А; 13 — В; 14 — В; 15 — Г,Д; 16 - В; 17 – В

Задачи

№ 1. У больного производилась операция по поводу косой паховой грыжи. На этапе доступа к передней стенке пахового канала из подкожно-жировой клетчатки в медиальном углу раны возникло артериальное кровотечение. Какие сосуды могли быть пересечены?

Ответ: Поверхностная надчревная артерия и наружные половые сосуды.

№ 2 При прокладывании доступа к слепой кишке и червеобразному отростку хирург после рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки обнаружил фасцию, которая оказалась толстой, имела своеобразную исчерченность. Под ней лежали мышцы.

В какой области передне-боковой брюшной стенки производился разрез?

Какие слои пришлось рассечь хирургу при прокладывании доступа?

Ответ:Правая подвздошно-паховая область.

Кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, собственную фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

№ 3 При осмотре больного обнаружена сеть расширенных вен вокруг пупка. Как называются данные вены, и какова причина этой клинической картины?

Ответ: Расширены анастомозы между грудонадчревной и поверхностной надчревной венами. Эти вены анастомозируют также с околопупочными венами. Данная клиническая картина носит название «голова Медузы» и встречается при наличии внутри или внепеченочного блока воротной вены.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме проводится в учебное время (работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов).