ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
«13»
марта 2024 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
к практическому занятию на тему: Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней и нижней конечности
Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.
Курс II
Семестр III
Количество часов: 4
Уфа
2024 г.
Практическое занятие №2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней и нижней конечности
На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.
утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.
Авторы:
Профессор И.И. Хидиятов
Доцент: Р.Ф. Адиев
Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.
1. Тема и ее актуальность. Знание топографо-анатомических взаимоотношений сосудисто-нервных образований подмышечной ямки, Скарповского треугольника и подколенной ямки, плеча, локтевой области, предплечья, кисти, бедра, голени и стопы позволяет прогнозировать распространение гнойных затеков и гематом, обосновать оперативные доступы к сосудисто-нервному пучку верхней и нижней конечности и производить оперативные вмешательства.
2. Учебные цели:
Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:
- деление верхней и нижней конечности на области
- топографию магистральных сосудов и проекционные линии.
- слои, клетчаточные пространства, основные сосудисто-нервные пучки верхней и нижней конечности.
Для формирований профессиональных компетенций студент должен владеть и уметь:
- определять видимые и пальпируемые ориентиры и границы областей.
- отпрепарировать и находить на влажных препаратах верхней и нижней конечности магистральные сосудисто-нервные пучки; показать на препаратах кисти клетчаточные пространства.
- обнажать основные сосудисто-нервные пучки конечности
- проводить разрезы при гнойно-воспалительных заболеваниях верхней и нижней конечности.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки
- Топография магистральных сосудов каждой области и их проекционные линии
- Фасциально-мышечные ложа (области плеча, предплечья, кисти, бедра, голени и стопы)
- Клетчаточные пространства и пути сообщения
- Основные приемы оперативных вмешательств проводимых в области конечностей
4. Вид занятия: Практическое занятие.
5. Продолжительность занятия: 4 академических часа.
6. Оснащение:
- Набор хирургического инструментария: скальпель, пинцеты (хирургические и анатомические), зонд Кохера, зубчатые и тупые крючки Фарабефа, хирургические иглы, иглодержатель, шовный материал (шелк, кетгут).
- Влажные препараты верхней конечности, музейные препараты, таблицы, мультимедийный атлас.
7. Содержание занятия:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
1.Как располагается подмышечная вена по отношению к артерии в подмышечной области:
1) вена лежит кпереди и медиально
2) вена лежит кпереди и латерально
3) вена лежит кпереди
4) вена лежит кзади
2.Как располагается плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии в ключично-плечевом треугольнике?
1) медиально
2) латерально и кзади
3) спереди
4) кзади
3. Как располагаются пучки плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии в грудном треугольнике?
1) спереди, сзади и латерально
2) спереди, сзади и медиально
3) латерально, медиально и сзади
4) спереди и сзади
4. Из каких пучков плечевого сплетения формируется срединный нерв в подмышечной впадине?
1) из латерального пучка
2) из элементов медиального пучка и заднего пучков
3) из элементов латерального и медиального пучков
4) из элементов медиального и заднего пучков
5. Из какого пучка плечевого сплетения формируется лучевой нерв?
1) из медиального
2) из латерального
3) из заднего
4) из заднего и медиального
6. Доступ к бедренной артерии выполняется по линии
1) соединяющий передне-верхнюю ость подвздошной кости с латеральным мыщелком бедра
2) соединяющей середину паховой связки с медиальным мыщелком бедра
3) соединяющей границу наружной трети и средней трети паховой связки с латеральным мыщелком бедра
4) соединяющей лобковой бугорок с медиальным мыщелком бедра
7. Пункцию коленного сустава выполняют
1) отступая от боковых поверхностей надколенника на 3-4 см медиально или латерально
2) у основания надколенника, отступая от него на 2 см
3) на уровне бугристости большеберцовой кости
4) со стороны подколенной ямки
8. Для обезболивания перелома костей таза можно воспользоваться внутритазовой анестезией по Школьникову-Селиванову которая проводится:
1) на 5 см выше передней ости подвздошной кости
2) на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости
3) на 3 см ниже и на 3 см медиальнее передней ости подвздошной кости
4) в точке находящейся на середине паховой связки
9. Глубокая флегмона заднего фасциального ложа голени вскрывается
1) продольным разрезом в верхней трети голени на 2-3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости
2) продольным разрезом по задней поверхности верхней трети голени
3) продольным разрезом верхней трети голени на 2-3 см кзади от латерального края малоберцовой кости.
10. Глубокая артерия бедра отходит от бедренной артерии
1) на 10-12 см ниже пупартовой связки
2) тотчас под пупартовой связкой
3) на 3-5 см ниже пупартовой связки
5) в нижней трети бедра
Эталоны ответов
1
2
3
3
3
2
1
2
1
2
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов необходимых для освоения темы занятия.
Разобрать области верхней конечности. Подмышечная область: послойное строение, три треугольника подмышечной области (ключично-грудной, грудной и подгрудной) Топография СНП в треугольника. Зарисовать треугольники на горизонтальном распиле.
Подробно разобрать проекционные линии, топографию сосудисто-нервных пучков верхней конечности, слои при их обнажении.
Указывается на особенности клинической картины при поражении того или иного нерва.
При изучении хирургической анатомии: плечевого, локтевого и лучезапястного суставов обращается внимание студентов на особенности каждого сустава, слабые участки суставной капсулы, возможные пути распространения инфекции, вывихи.
Разобрать области нижней конечности. После этого на препаратах и трупах разобрать: границы Скарповского треугольника, Гунтерового канала, подколенной ямки и голеноподколенного канала, сосудистой и мышечной лакуны и расположенных здесь сосудисто-нервных пучков. По переднему отверстию, где проходит п. safenus определяется Гунтеров канал.
Подробно разобрать проекционные линии, топографию сосудисто-нервных пучков нижней конечности, слои при их обнажении.
Студенты зарисовывают схемы поперечных распилов бедра и голени на уровне средней трети, границы треугольника Скарпа и расположение в них сосудисто-нервных пучков, границы подколенной ямки и сосудисто-нервные пучки и контур нижней конечности с обозначением проекционных линий сосудов и нервов.
При изучении топографии ягодичной области преподаватель указывает на практическое значение над - и подгрушевидных отверстий.
Разбираются пути распространения гнойников на нижней конечности. Подробно разбирается иннервация отдельных групп мышц, кожи.
Указывается на особенности клинической картины при поражении того или иного нерва.
При изучении хирургической анатомии: тазобедренного, коленного и голеностопного суставов обращается внимание студентов на особенности каждого сустава, слабые участки суставной капсулы, возможные пути распространения инфекции, вывихи.
В заключение указывается на источник кровоснабжения и иннервации сустава и рациональные доступы для вскрытия суставов. Обнажается бедренный канал, показываются его стенки, границы наружного и внутреннего отверстия.
Дается понятие о бедренных грыжах и методах пластики внутреннего отверстия канала.
Подчеркивается опасность повреждения запирательной артерии при рассечении медиальной стенки внутреннего отверстия канала - лакунарной связки при ущемленной бедренной грыже.
Разобрать на препаратах проекционные линии, ход операции, возможные ошибки и осложнения.
Указывается на пути восстановления кровообращения при перевязке бедренной артерии и подколенной артерии.
В заключение указывается на источник кровоснабжения и иннервации сустава и рациональные доступы для вскрытия суставов. Обнажается бедренный канал, показываются его стенки, границы наружного и внутреннего отверстия.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
В течение 1 часа преподаватель демонстрирует хирургические инструменты и показывает их применение. Знакомит студентов с техникой разреза мягких тканей, сшивания, перевязки сосудов, наложения швов. Далее при проведении данного занятия обращается внимание студентов на следующие вопросы: разбираются проекционные линии для обнажения крупных сосудов и нервов верхней конечности, подробно перечисляются слои и указывается на взаимоотношение элементов сосудисто-нервных пучков.
Отмечаются возможные ошибки и осложнения при обнажении крупных сосудов и нервов верхней конечности, подробно перечисляются слои и указывается на взаимоотношение элементов сосудисто-нервных пучков.
Отмечаются возможные ошибки и осложнения при обнажении крупных сосудов и нервов.
Топография надплечья и плеча.
1. Сосудисто-нервные образования
а) подмышечные артерия, вена, плечевое сплетение Оперативный доступ: кпереди от проекционной линии.
б) подкрыльцовый нерв
в) надлопаточная артерия
г) лучевой нерв
д) основной сосудисто-нервный пучок плеча Оперативный доступ: кпереди от внутренней борозды двуглавой
мышцы
2. Мышечно-фасциальные ложа плеча:
а) переднее
б) заднее
3. Клетчаточные пространства (оперативный доступ):
а) субпекторальное (край большой грудной мышцы)
б) подмышечной ямки (через основание подмышечной ямки)
в) поддельтовидное (по заднему краю дельтовидной мышцы)
г) надостное (по переднему краю трапециевидной мышцы)
д) подостное (по наружному краю лопатки)
е) межмышечные плеча
4. Суставы:
а) плечевой
Разрезы: переднемедиальный, латеральный, задний.
б) локтевой
Разрезы: продольно, с боков от локтевого отростка
5. Плечевая кость.
Разрез продольный снаружи.
Топография локтевой области, предплечья, кисти.
1. Сосудисто-нервные образования:
а) сосудисто-нервный пучок локтевой ямки, Разрезы: косой, через середину локтевой ямки.
б) локтевые сосуды и нерв,
в) лучевые сосуды, нерв,
г) срединный нерв,
д) межкостные тыльные сосуды, нерв
е) ладонные артериальные дуги. Разрезы: проекционные.
2. Мышечно-фасциальные ложа:
а) Предплечья:
переднее,
- заднее
наружное
б) Кисти:
латеральное
медиальное
срединное
-межкостные Разрезы продольные.
3. Каналы, борозды, запястья:
а) канал запястья,
б) запястный локтевой
в) запястный лучевой
4. Клетчаточные пространства
а) локтевой ямки
б) Пирогова - Парона
Оперативный доступ: лучевой и локтевой края предплечья.
в) сосудисто-нервных пучков кисти
Оперативный доступ: лучевой и локтевой края предплечья.
Операции на сосудах, нервах, сухожилиях конечностей при ранениях.
1. Перевязка магистрального сосуда Способы: а) в ране
б) на протяжении
Оперативные доступы: а) проекционный
б) внепроекционный
Цель: остановка кровотечения
Осложнения:
а) расстройство кровообращения конечности
б) кровотечение
2. Шов сосуда
Способы: а) ручной Карреля
б) механический
Цель: восстановить целостность сосуда
Осложнения: а) кровотечения
б) тромбоз
3. Шов нерва.
Способы: а) механический
б) ручной эпиневральный
Оперативные достуы а) проекционный
б) внепроекционный
Цель: восстановить целостность нерва.
Осложнения: а) расхождение швов
б) сдавление нерва рубцом
в) отсутствие регенерации
4. Шов сухожилия.
Способы операции:
а) Кюнео
б) Ланге
в)Казакова Оперативные доступы: над сухожилием. Цель: восстановить целостность сухожилия. Осложнения: а) отсутствие регенерации
б) расхождение швов.
Операции на кисти.
1. Панариции.
Разрезы: а) паронихия - П-образный
б) подкожный
- дугообразный
-Клаппа
в) сухожильный
- передне-боковой линейный
-боковой линейный
Цель:
а) вскрытие очага
б) уменьшение напряжения тканей
в) профилактика некроза тканей
г) дренирование
Осложнения:
а) недостаточность разрезов
б) некроз сухожилия
в) флегмона кисти
г) контрактура пальцев
2. Флегмоны.
Разрезы:
а) возвышение 1 пальца - продольный
б) срединное пространство - продольный
в) У - образное
- продольный на фалангах
-возвышении V пальца
-предплечье
-возвышении 1 пальца
Осложнения: а) флегмона пространства Пирогова
б) ранение ветвей срединного нерва
в) повреждение артериальной дуги.
Отмечаются возможные ошибки и осложнения при обнажении крупных сосудов и нервов нижней конечности, подробно перечисляются слои и указывается на взаимоотношение элементов сосудисто-нервных пучков.
Отмечаются возможные ошибки и осложнения при обнажении крупных сосудов и нервов.
Топография ягодичной области и бедра.
1. Сосудисто-нервные образования.
основной сосудисто-нервный пучок
запирательные сосуды и нерв
верхние ягодичные сосуды и нерв
нижние ягодичные сосуды и нерв
внутренние срамные сосуды и нерв
седалищный нерв
Оперативный доступ: проекционный
2. Мышечно-фасциальные ложа.
переднее
заднее
медиальное Разрезы: продольные
3. Клетчаточные пространства.
межмышечные бедра
бедренных сосудов
по ходу седалищного нерва
Разрезы: продольные
- межмышечные ягодичной области
Разрезы: по ходу волокон большой ягодичной мышцы
4. Суставы.
а) тазобедренный
Разрезы; передне-латеральный латеральный
б) коленный
Разрезы: парапателлярные текстора
5. Бедренная кость.
Разрезы: продольный снаружи передне-наружный
Топография подколенной ямки голени стопы.
1. Сосудисто-нервные образования.
а) сосудисто-нервный пучок
Разрезы: вертикальный через середину подколенной ямки
через жоберову ямку по Банксуи, Лауфману
б) задние большеберцовые сосуды, нерв
в) передние большеберцовые сосуды, малоберцовые нервы
г) тыльные сосуды стопы, кожные нервы
д) подошвенные сосуды и нервы
Разрезы: проекционные
2. Мышечно-фасциальные ложа.
а) голени
переднее
латеральное
заднее
б) стопы
медиальное
латеральное
срединное
межкостное
Разрезы: продольные
3. Клетчаточные протранства
подколенной ямки
сосудисто-нервных пучков голени и стопы
межмышеные
Разрезы: прдольные
4. Кости голени: а) большеберцовая
Разрез: продольный спереди
б) малоберцовая
Разрез: продольный снаружи
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:
Освоение техники оперативных вмешательств. Зарисовка схематических рисунков. Разбор тестовых заданий.
7.5. Контроль освоения темы занятия:
1. Блокаду плечевого сплетения производят:
1) по середине ключицы на 4 см выше ее
2) по середине ключицы на 4 см ниже ее
3) на границе средней и наружной трети ключицы на 4 см выше ее
4) на границе средней и наружной трети ключицы на 2 см ниже ее
2. Подмышечная впадина соединяется с подлопаточной областью посредством
1) четырехстороннего отверстия
2) трехстороннего отверстия
3) четырех- и трехстороннего отверстия
3.Через четырехсторонне отверстие проходит:
1) плечевая артерия и вена
2) подмышечный нерв, задняя окружающая плечевую кость артерия и вена
3) лучевой нерв, передняя окружающая плечевую кость и вена
4) лучевой нерв, задняя окружающая плечевую кость и вена
4.Через трехстороннее отверстие выходит:
1) лучевой нерв
2) подмышечный нерв
3) задняя окружающая плечевую кость и вена
4) окружающая артерия лопатки
5. Двуглавую мышцу плеча иннервирует
1) кожно-мышечный нерв
2) срединный нерв
3) лучевой нерв
4) подмышечный нерв
6. Доступ к бедренной артерии выполняется по линии
1) соединяющий передне-верхнюю ость подвздошной кости с латеральным мыщелком бедра
2) соединяющей середину паховой связки с медиальным мыщелком бедра
3) соединяющей границу наружной трети и средней трети паховой связки с латеральным мыщелком бедра
4) соединяющей лобковой бугорок с медиальным мыщелком бедра
7. Пункцию коленного сустава выполняют
1). отступая от боковых поверхностей надколенника на 3-4 см медиально или латерально
2) у основания надколенника, отступая от него на 2 см
3) на уровне бугристости большеберцовой кости
4) со стороны подколенной ямки
8. Для обезболивания перелома костей таза можно воспользоваться внутритазовой анестезией по Школьникову-Селиванову которая проводится:
1) на 5 см выше передней ости подвздошной кости
2) на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости
3) на 3 см ниже и на 3 см медиальнее передней ости подвздошной кости
4) в точке находящейся на середине паховой связки
9. Глубокая флегмона заднего фасциального ложа голени вскрывается
1) продольным разрезом в верхней трети голени на 2-3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости
2) продольным разрезом по задней поверхности верхней трети голени
3) продольным разрезом верхней трети голени на 2-3 см кзади от латерального края малоберцовой кости.
10 Глубокая артерия бедра отходит от бедренной артерии
1) на 10-12 см ниже пупартовой связки
2) тотчас под пупартовой связкой
3) на 3-5 см ниже пупартовой связки
4) в нижней трети бедра
Эталоны ответов
1. 1
2. 2
3. 2
4. 4
5. 1
6. 2
7. 1
8. 2
9. 1
10. 2
Задачи
Задача №1
В хирургическое отделение поступила больная с флегмоной задней области локтевого сустава, гнойным артритом. Рекомендовано оперативное лечение - вскрытие флегмоны и артротомия.
1. Опишите хирургический доступ, который может быть использован для дренирования флегмоны?
2. Почему в данном случае хирурги не ограничились пункцией локтевого сустава?
3. Укажите отношение капсулы к костям локтевого сустава (надмыщелки вне полости, шейка лучевой кости в полости, блоковидная и локтевая вырезка локтевой кости в полости). Слабые места капсулы.
4. Укажите локализацию синовиального кармана, который служит местом скопления гнойного выпота и синовиальной сумки сустава (карман ниже кольцевидной связки, охватывающей шейку луча; синовиальная сумка подсухожильная - между капсулой и сухожилием трехглавой мышцы).
5. Что происходит с полостью сустава при воспалительных заболеваниях?
6. Укажите послойную топографию раны при артротомии (задний доступ по Лангенбоку - через 3-х главую мышцу; спереди - через промежуток между плечелучевой мышцами).
Задача №2.
У больного резаная рана на задней поверхности локтевого сустава. Какой нерв может быть поврежден?
Ответ: Локтевой нерв.
Задача №3.
Во время аварии пострадавший получил глубокую рану в средней трети плеча в плечевой медиальной бороздке.
1. Какая подкожная вена была повреждена?
Ответ: Малая подкожная вена
2. Какие нервы были травмированы?
Ответ: срединный и локтевой нервы
3. Какая топография основного сосудисто-нервного пучка плеча?
Ответ: середина подмышечной ямки- середина локтевой ямки
Задача №4.
У больного имеется обширная резаная рана в средней трети предплечья по ладонной поверхности, ранее наложен жгут. Вопросы:
1. Какие сосуды и нервы могли быть повреждены со стороны лучевой кости?
Ответ: Лучевой СНП
2. Какие сосуды и нервы могли быть повреждены со стороны локтевой кости?
Ответ: Локтевой СНП
3. Какой сгибатель пальцев поврежден, если не сгибается вторая фаланга 2-го, 5-го пальцев?
Ответ: Поверхностный сгибатель пальцев
Какой нерв поврежден, если отсутствует кожная иннервация 1-3-го и лучевой поверхности 4-го пальцев с ладонной поверхности?
Ответ: Срединный нерв
Задача №5
У больного имеется бедренная грыжа. Классифицируйте ее в зависимости от места под паховой связкой.
Вопросы.
1. Как называется грыжа, если выходит через мышечную лакуну? Ответ: Латеральная бедренная грыжа.
2. Как называется бедренная грыжа, выходящая между подвздошно- гребешковой связкой и бедренной артерией?
Ответ: Преваскулярная бедренная грыжа.
Какова синтопия типичной бедренной грыжи?
Ответ: в медиальном углу бедренного треуголинка, с латеральной стороны бедренная вена.
Задача №6.
У больного имеется воспаление седалищного нерва. Куда следует ввести препарат с целью блокады седалищного нерва?
Ответ: по ходу ствола, под ягодичную складкой.
Задача №7.
Больному производят перевязку подколенной артерии. Какие образования в поколенной ямке сзади предстоят артерии?
Ответ: подколенная вена.
Задача №8.
У больного имеется повреждение глубокого малоберцового нерва. Необходимо произвести операцию - невроррафию.
Какова проекция разреза при доступе к нерву в средней трети голени?
Между какими мышцами Вы обнаружите нерв?
Ответ: Линия соединяющая середину расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью б/б кости, к середине расстояния между медиальной и латеральной лодыжками.
Место проведения самоподготовки: Учебная комната на кафедре.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме проводится в учебное время (работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов)
Литература
Основная литература
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия./ И. И. Каган, И. Д. Кирпатовский., [Электронный ресурс]: в 2-х т. :учебник /. Электрон. текстовые дан. М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2012- Т. 1.- 2012. - 512 с. Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421529.html
Дополнительная литература
1. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. Электронный ресурс] / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина./ 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 1. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html
3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, позвоночника и спинного мозга: учебно-метод. пособие для студ., Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова, И. И. Хидиятов. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2009. - 62 с. Режим доступа : http://92.50.144.106/jirbis/.
Подпись автора методической разработки __________________________