Методические указания для студентов / метод указания для студ №14 - 2024

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

«13» марта 2024г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему: Оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости. Кишечные швы

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.

Курс Ш

Семестр 5, 6

Количество часов: 4

Уфа

2024 г.

Практическое занятие №14 Оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости. Кишечные швы

На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.

утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.

Авторы:

Профессор И.И. Хидиятов

Доцент: Р.Ф. Адиев

Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.

1.Тема и ее актуальность: Наложение кишечных швов без осложнений, несмотря на значительный прогресс технологий в области хирургии, остается актуальным.

Знание и владение техникой кишечных швов является основой грамотных оперативных вмешательств на всех органах брюшной полости.

2.Учебные цели:

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

1. Накладывать на трупе различные виды кишечных швов на раны кишечной стенки и желудка.

1. Накладывать кишечные швы на изолированные петли тонкой кишки.

2. Накладывать на трупе энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» и «бок в бок».

2. Ушить рану тонкой кишки.

3. Наложить швы Ламбера, Альберта, Шмидена.

4. Обосновать этапы резекции тонкой кишки.

3. Производить наложение гастростомы на переднюю поверхность желудка с погружением трубки в ее стенку по продольной оси с погружением конца трубки в дно желудка (способ Витцеля).

4. Выполнить гастростомию с погружением кисетными швами передней стенки желудка вглубь (способ Кадера).

5. Ориентироваться в отделах желудка.

10.Накладывать гастроэнтероанастомоз на трупе или органокомплексах.

6. Ошибки при выполнении этих операций, осложнения.

7. Выполнить аппендэктомию на изолированном комплексе органов.

8. Выполнить операцию удаления червеобразного отростка от верхушки и от основания (ретроградно).

9. Использовать внешние ориентиры для определения проекции основания червеобразного отростка по Мак-Бурнею.

10. Наметить проекционную линию разреза на коже.

11. Правильно осуществить послойное рассечение мягких тканей передней брюшной стенки, меняя направление разреза в зависимости от расположения мышечных пучков.

12. Отличить слепую кишку от тонкой кишки и от остальных отделов толстой кишки и вывести слепую кишку в рану.

13. Найти илеоцекальный угол, основание червеобразного отростка и весь отросток.

14. Отделить отросток от брыжейки и перевязать кровеносные сосуды.

15. Наложить кисетный шов на стенку слепой кишки и пережать отросток от основания.

16. Отсечь червеобразный отросток и погрузить в кисетный шов.

17. Использовать по показаниям (переход воспалительного процесса с основания отростка на купол слепой кишки) лигатурный метод обработки культи.

18. Послойно ушить операционную рану передней брюшной стенки.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

1. Особенности строения и топографию отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Технику наложения кишечных швов.

3. Технику резекции тонкой кишки.

4. Принцип наложения свища по Топроверу (у взрослых).

5. Иметь представление о типах желудочно-кишечных анастомозов и резекциях желудка, пилоротомии при врожденном пилоростенозе.

6. Послойное строение передней брюшной стенки, иннервацию, кровоснабжение ее, направление мышечных волокон наружной и внутренней косых и поперечной мышц для обоснования косого переменного разреза.

7. Отличие слепой кишки от поперечно-ободочной и сигмовидной кишок; варианты расположения червеобразного отростка в брюшной полости и практическое значение их.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

4. Вид занятия: Практическое занятие.

5.Продолжительность занятия: 4 академических часа.

6. Оснащение:

- Изолированные петли кишок, органокомплексы,

- Хирургический инструментарий.

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

1. Что ограничивает щель между левой и правой брыжеечными пазухами: 1)..., 2)....

2. Что ограничивает околокишечную клетчатку (параколон) СПЕРЕДИ: слева: 1)..., справа: 1)..., СЗАДИ; вверху: 1)..., внизу: 1)..., ВВЕРХУ: 1)..., ВНИЗУ: 1)

3. . Какая часть поджелудочной железы располагается ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки: 1)...

4. Какие органы располагаются спереди от 12-типерстной кишки ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки: 1)..., 2)..., 3)..., 4)...

5. Что располагается позади нисходящей части 12-тирерстной кишки: 1)..., 2)...

6. Перечислите последовательно (с поверхности вглубь) слои передней брюшной стенки, рассекаемые (или раздвигаемые) при нижней срединной лапаротомии: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)..., 7)..., 8)...

7. Напишите все сосуды и их ветви, проходящие между листками печеночно-двенадцатиперстной связки:1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)....

8. Какие протоки идут в толще печеночно-двенадцатиперстной связки: 1)..., 2)..., 3)....

9. Чем образованы стенки сальниковой сумки: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)..., 7)…., 8)..., 9)…, 10)

10. Стенки печеночной сумки: 1)..., 2)..., 3)....

11. Какие образования проходят позади верхней части двенадцатиперстной кишки: 1)..., 2)...

12. С каким органом связано дно желудка (с помощью связки): 1)...

13. Какая связка натянута между желудком и воротами печени: 1)...

14. Какая связка идет от большой кривизны желудка: 1)...

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимый для освоения темы занятия.

Общая характеристика кишечных швов и наложение их на изоливанных петлях тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки.

Наложение энтероанатомозов на изолированных петлях тонкой кишки. Ушивание раны стенки тонкой и толстой кишок.

Разбираются слои кишечной стенки и указывается, что она имеет футлярное строение, где тесно связаны слизистый с подслизистым слоем и серозный слой с мышечным. Анатомически они составляют неразрывное целое. Между мышечной и подслизистой оболочками имеется очень рыхлая связь, что обеспечивает смещение внутреннего и наружного слоев относительно друг друга. Поэтому, рассматривая стенку тонкой кишки на поперечном сечении, ясно видны 2 футляра - наружный и внутренний (футлярное строение тонкой кишки изображается на доске) и схематически на них наносятся швы Альберта, Ламбера.

Разбирается топография слепой кишки и червеобразного отростка, их отношение к брюшине, синтопия слепой кишки, синтопия червеобразного отростка (варианты его расположения). Разбирается кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка, осуществляемое подвздошно-ободочной артерией. Изучаются вены, иннервация, отток лимфы слепой кишки и червеобразного отростка.

Проводится подробный разбор анатомо-физиологических особенностей доступов к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову и по Ленандеру, дается анализ - отмечаются недостатки и преимущества. Разбираются способы обработки культи червеобразного отростка.

1. Шов Шмидена (вворачивающий) - прочный, гемостатичный, но инфицированный. При наложении этого шва вкол производится изнутри, поэтому слизистая вворачивается внутрь, поэтому прилежать друг к другу будут различные слои кишечной стенки. В результате плохой адаптации их возникают условия для вторичного диастаза раны.

2. Шов Альберта. Отмечается несовершенство шва - сильное травмирование сквозным обвивным швом краев слизистой оболочки, создание в области анастомоза тканевого вала, выступающего внутрь кишки и суживающего

просвет соустья, возникновение краевого некроза. Шов создает прочность и гемостатичность за счет захвата в основном подслизистого слоя приводятся данные Кирпатовского.

3. Шов Лямбера. Серо-серозный (захватывается серозно-мышечный слой) -непрочный, негемостатичный, но асептичный.

4. Учитывая особенности указанных швов отмечается необходимость наложения при операциях на желудке и тонком кишечнике двухрядных швов: Альберта или Шмидена и затем шва Лямбера, при операциях на толстом кишке - трехрядного шва, из которых 2 ряда накладываются серо серозных швов.

5. Указывается, что швы Шмидена и Альберта накладываются кетгутом, непрерывным швом, а шов Лямбера - шелком, чаще узловатыми швами.

Каждому студенту предлагается зашить просветы культи кишки: накладывается шов Альберта или Шмидена и затем они погружаются внутрь серо-серозным швом - получается двурядный шов.

Во время операции ассистент следит за правильным использованием инструментария, за техникой выполнения манипуляций и дает постоянные разъяснения.

На петли кишок наносятся раны различных размеров и на эти раны в зависимости от их величины накладываются или кисетный Z –образный, швы Альберта и серо-серозный шов Лямбера в поперечном направлении к длиннику кишки.

В конце занятия преподаватель подводит итог занятия, при этом указывает на особенности резекции и наложения анастомоза на толстую кишку, на необходимость наложения при этом трехрядного шва. Указывается на судьбу шовного материала. Отмечается, что шов Альберта и Шмидена прорезывается в просвет кишки в течение от 4-х до 8 -ми недель и вызывает сильный краевой некроз с последующим вторичным диастазом. Шов Лямбера - непрерывный, прорезывается в течение 2-х лет. Заживление раны кишки может происходить первичным или вторичным натяжением, что зависит от техники наложения шва.

- Разобрать хирургическую анатомию илеоцекальной области

-Разобрать доступы к червеобразному отростку - разреза Дъяконова-Волковича и Ленандера, дать сравнительную характеристику их.

- Разобрать разные способы обработки культи червеобразного отростка особенности ретроградной аппендэктомии и показания к ней.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

После ознакомления с техникой наложения кишечных швов начинается разбор и демонстрация преподавателем видов энтероанастомозов: «конец в конец», «бок в бок» и «конец» в «бок».

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

После разбора темы путем опроса и разъяснений преподавателя, студенты распределяются на группы для выполнения энтероанастомозов: «конец в конец», «бок в бок» и «конец» в «бок».

Каждому студенту предлагается зашить просвет культи кишки наложением двухрядного шва или погружением в кисет.

Кишечный шов.

1.Ручной.

а) однорядный

• Ламбера

• Бира

• Матешука

Сшиваемые слои: серозно-мышечные

б) двухрядный

• Альберта

• Шмидена

Сшиваемые слои: все и серозно-мышечный

-Черни

- Пирогова

Сшиваемые слои: серозно-мышечно-подслизистый

Применяются на: желудке и тонкой кишке

в) трехрядный

Сшиваемые слои: все и серозно-мышечный (дважды) Применяется на: толстой кишке Требования к шву: - адаптация слоев

• соприкосновение серозы

• гемостаз

• герметизм

2. Механический.

а) однорядный

-НЖКА-60

-СПТУ

-КЦ-28

б) двухрядный

~УО-60, УО-40 -УКЛ-60 -УКЖ-8

Сшиваемые слои: все

Применяется на: желудочно-кишечном тракте

Требования к шву:

- соприкосновение серозы

• гемостаз

• герметизм

Аппендэктомии на изолированной слепой кишке с червеобразным отростком. Доступы к червеобразному отростку разбираются на вскрытом трупе.

В конце занятия преподаватель подводит итог по теме. Указывает на возможные ошибки и осложнения во время операций на органах брюшной полости, зависящие от особенностей топографо-анатомических отношений и на меры профилактики их.

На одном из занятий студенты производят, или резекцию кишки, или наложение желудочно-кишечного анастомоза, или резекцию желудка на собаках в стерильных условиях (по расписанию кафедры

-Уметь показать на трупе проекционные точки червеобразного отростка: Мак-Бурнея и Ланца.

• Уметь подобрать хирургические инструменты для аппендэктомий.

• Провести послойные разрезы Волковича-Мак-Бурнея-Дьяконова и Ленандера.

• Знать основные этапы антеградного и ретроградного удаления червеобразного отростка.

• Уметь произвести аппендэктомию на изолированном органокомплексе.

7.5. Контроль освоения темы занятия.

1. Какое основное требование из числа тех, которые предъявляются к кишечному шву, обеспечивают серозно-мышечные швы?

1. герметичность.

2. гемостаз.

3. прочность.

4. адаптированность.

2. Сколько рядов швов общепринято накладывать при ушивании раны тонкой кишки?

1. один.

2. два.

3. три.

3. Сколько рядов швов общепринято накладывать при формировании анастомоза на толстой кишке?

1. один.

1. два.

2. три.

4. Какова судьба краевых кишечных швов при неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки?

1. инкапсулируются и остаются на месте.

2. прорезываются и отходят в просвет кишки.

3. прорезываются и отходят в брюшную полость.

5. Какова судьба серозно-мышечных узловых кишечных швов при не осложненном заживлении раны кишечной стенки?

1. инкапсулируются и остаются на месте.

2. прорезываются и отходят в просвет кишки.

3. рассасываются.

4. прорезываются и отходят в брюшную полость.

6. Какой анастомоз, из перечисленных ниже, при резекции тонкой кишки является наиболее физиологичным?

1. «конец в конец».

2. «бок в бок».

3. «конец в бок».

7. В каком случае существует возможность не производить резекцию кишки при ранениях?

1. при небольших точечных ранениях кишки.

2. при наличии многочисленных ран кишки, расположенных близко к друг другу.

3. при поперечных разрывах кишки.

4. при отрывах кишки от брыжейки.

5. при ранениях или тромбозах сосудов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишки.

8. На каком этапе следует приступать к ушиванию раны кишки при ревизии органов брюшной полости?

1. тотчас после обнаружения раны.

2. после выявления всех повреждений кишки и питающих ее сосудов.

3. количество ран на тактику хирурга не влияет.

9. Какой доступ к червеобразному отростку из перечисленных ниже в анатомо-физиологическом отношении наиболее обоснован?

1. косо переменный по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2. параректальный по Ленандеру.

3. нижняя срединная лапаротомия.

10. Где находится точка Мак-Бурнея?

1. между средней и наружной третью lin. bispinalis (spinarum).

2. между наружной и средней третью lin. spinoumbilicalis.

3. на середине lin. spinoumbilicalis.

4. на середине lin. bispinalis (spinarum).

11. Где находится точка Ланца?

1. на середине lin. bispinalis.

2. на середине lin. spinoumbiliсalis.

3. на границе средней и наружной трети lin. bispinalis (справа).

4. на границе медиальной и средней трети lin. spinoumbiliсalis.

12. Каким образом проектируют доступ к червеобразному отростку через точку Мак-Бурнея при аппендэктомии у взрослого?

1. треть длины располагают выше точки Мак-Бурнея, две трети – ниже.

2. две трети длины располагают выше точки Мак-Бурнея, одна треть – ниже.

3. середину разреза проектируют на точку Мак-Бурнея.

13. В каком направлении разъединяют внутреннюю косую мышцу живота при доступе к червеобразному отростку?

1. по ходу волокон.

2. по ходу разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. в поперечном направлении.

14. В каких случаях производят ретроградное удаление червеобразного отростка?

1. при ретроцекальном, ретроперитонеальном положении отростка, когда он не выводится в рану.

2. в случаях, когда отросток имеет короткую брыжейку.

3. у детей.

4. у пожилых людей.

5. в случаях, когда червеобразный отросток замурован в спайках.

15. Когда применяется лигатурный метод удаления червеобразного отростка?

1. у пожилых людей.

2. у маленьких детей, когда купол слепой кишки не развит.

3. в случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено.

4. в случаях, когда верхушка червеобразного отростка не выводится в рану.

5. при ретроцекальном положении отростка.

16. С какой целью при наложении противоестественного заднего прохода подшивают париетальную брюшину к коже?

1. для предупреждения инфицирования брюшной полости.

2. для предупреждения инфицирования переднебоковой брюшной стенки.

3. для улучшения фиксации кишки в ране на следующих этапах.

17. С какой целью при наложении противоестественного заднего прохода подшивают париетальную брюшину к висцеральной?

1. для предупреждения инфицирования переднебоковой брюшной стенки.

2. для лучшей фиксации кишки в ране.

3. для предупреждения инфицирования брюшной полости.

18. Чем отличается каловый свищ от двуствольного противоестественного заднего прохода?

1. техникой фиксации кишки к краям раны переднебоковой брюшной стенки.

2. созданием «шпоры » для предотвращения поступления каловых масс в дистальный отдел кишки.

3. техникой рассечения кишечной стенки.

19. В какие сроки после операции вскрывают просвет толстой кишки при наложении двуствольного противоестественного заднего прохода?

1. спустя 7-8 дней.

2. через 2-3 суток.

3. через 1 сутки.

4. на операционном столе, тотчас после наложения фиксирующих швов.

20. Почему после наложения противоестественного заднего прохода стараются отложить момент вскрытия стенки задней кишки?

1. необходимо время для заживления раны переднебоковой брюшной стенки.

2. требуется время для образования спаек и изолирования брюшной полости.

3. необходимо время для накопления каловых масс в приводящем колене кишки.

21. Зоной распространения гематомы или гнойника, развивающимися под глубоким листком поверхностной фасции переднебоковой брюшной стенки, являются

1) промежность

2) паховые связки

3) передняя поверхность бедра

22. Мышцей переднебоковой брюшной стенки, образующей при переходе в апоневротическую часть полулунную (спигелеву) линию, является

1) наружная косая мышца живота

2) внутренняя косая мышца живота

3) поперечная мышца живота

4) прямая мышца живота

23. Причиной постоянных жгучих болей, появляющихся иногда после операции грыжесечения, является вовлечение в рубец

1) бедренного нерва

2) подвздошно-подчревного нерва

3) подвздошно-пахового нерва

24. Сосудом, сдавливающим нижнюю часть двенадцатиперстной кишки и нарушающим ее проходимость, является

1) верхняя брыжеечная артерия и вена

2) верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная вена

3) средняя артерия ободочной кишки

4) левая артерия ободочной кишки

Ответы: 1-1, 2-2, 3-3, 4-2, 5-1, 6-1, 7-1, 8-2, 9-1, 10-2, 11-3, 12-1, 13-1, 14-1,5, 15-2,3, 16-2, 17-3, 18-2, 19-2, 20-2, 21-2, 22-3, 23-3, 24-1;

Задачи.

Ситуационная задача №1.

При аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Дьяконову-Волковичу и параректальный разрез по Леннандеру.

Приведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомий на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам.

Эталон ответа. Разрез по Леннандеру даёт большой обзор брюшной полости, но при этом пересекает нижний надчревный нерв, что может привести к бедренной грыже. Разрез по Волковичу-Дьяконову не повреждает нервы, разрез межмышечный непосредственно над проекцией основания червеобразного отростка. Данный разрез можно продолжить вверх и вниз при необходимости.

Ситуационная задача №2.

Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшной полости вывел в операционную рану кишку.

По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная или тонкая.

Эталон ответа. Слепая кишка – серого цвета, имеет гаустры, не имеет брыжейки, жировых подвесок, место слияния 3–х тений является основанием червеобразного отростка. Сигмовидная кишка подвижная, так как имеет собственную брыжейку, ярко выраженные жировые подвески. Поперечно–ободочная кишка имеет собственную брыжейку, гаустры, тении, жировые подвески, нависает сверху. Тонкая кишка – розового цвета, подвижная, имеет брыжейку, не имеет гаустры и жировых подвесок.

Ситуационная задача №3.

В клинику поступил ребенок с болями в животе, при обследовании диагноз острого аппендицита вызывает сомнение. Для уточнения диагноза проверяется болезненность передней брюшной стенки при поднятии правой ноги.

При каком расположении червеобразного отростка данный симптом положителен и почему.

Эталон ответа. При ректоцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка возникает воспаление параколон, что в свою очередь ведет к вовлечению в процесс фасции поясничной мышцы, что и вызывает болезненность при поднятии правой ноги.

Ситуационная задача №4.

Какова последовательность этапов ревизии органов брюшной полости при травме живота, если после выполнения срединной лапаротомии обнаружена свободная кровь в брюшной полости?

Эталон ответа. Ревизия печени, селезенки и кишечника.

Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы студентов.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время). Работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами

Литература:

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 2.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

Дополнительная литература

1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т.2.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html

3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

5. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ., обучающихся по специальности 060101 -лечебное дело / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2009. - 117 с.

Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

Подпись автора методической разработки: ______________________

13