ДЕТАЛЬНЫЙ КОНСПЕКТ-МЕТОДИЧКА: РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ, СОЗНАНИЯ, ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

ЧАСТЬ I: ВНИМАНИЕ И ЕГО НАРУШЕНИЯ

1.Определение и основа:

•Внимание – 1) направленность сознания на объект; 2) процесс селекции важной информации.

•Физиологическая основа: Состояние бодрствования (вигильность), обеспечиваемое ретикулярной формацией ствола мозга – необходимая база.

2.Виды внимания и их мозговая организация:

•Непроизвольное («пассивное»): Привлекается свойствами стимула (новизна, интенсивность). Яркое проявление – ориентировочный рефлекс (угасает при повторении). Мозговые структуры: таламус, лимбическая система, воспринимающая кора.

•Произвольное («активное»): Сознательный выбор объекта внимания, усилием воли. Развивается с возрастом вместе с лобными долями. Мозговые структуры: лобные доли коры, передняя поясная извилина.

3.Классификация нарушений внимания:

3.1. Нарушения, связанные с изменением уровня бодрствования:

•Невнимание (Апрозексия): Общее угнетение процессов внимания. Снижение тонуса ЦНС. Человек вял, на стимулы не реагирует.

oПричины: оглушение, интоксикация седативами, выраженное утомление, апатия, органические поражения ГМ.

oПример: Пациент в оглушении с трудом фокусируется на вопросе врача.

•Сверхотвлекаемость (Гиперметаморфоз, «сверхбодрствование»): Фокусировка на всех стимулах сразу. Повышенная активация ЦНС. Внимание крайне неустойчиво.

oПричины: маниакальные состояния, интоксикация стимуляторами, иногда галлюциноз.

3.2. Нарушения характеристик произвольного внимания:

•Неустойчивость внимания (Патологическая отвлекаемость): Неспособность удерживать произвольное внимание. Ведущую роль играет непроизвольное внимание («считает ворон»).

oКрайняя степень: Дефицит внимания при СДВГ или поражении дорсальной поверхности лобных долей (пример: больной К., который бросал все дела на любой стимул).

•Истощаемость внимания: Неспособность к длительному удержанию фокуса. Проявляется нарастанием ошибок при монотонной работе. Признак астении, утомления, органики.

•Тугоподвижность внимания (Вязкость, патологическая прикованность): Трудности переключения. Проявление брадифрении (замедленности мышления).

oПричины: эпилепсия, органические поражения ГМ, бред.

•Сужение объема внимания: Одновременно удерживается мало объектов.

oКлассический пример – Аффект (физиологический или патологический):

«туннельное зрение», фокус только на эмоционально значимом объекте. Альтернативные пути действий не воспринимаются.

oСовременная трактовка: Недостаточность объема рабочей памяти (тренируется, например, n-back тестами).

ЧАСТЬ II: СОЗНАНИЕ И ЕГО НАРУШЕНИЯ

1.Три значения термина «сознание» в медицине (важно для формулировки статуса!):

1.Как состояние бодрствования («пришел в сознание»). Оценивается отдельно.

2.Как осознанное бытие – способность к осмысленной ориентировке.

3.Как полное и точное осознание действительности (высший уровень).

* В психиатрии избегают записи «сознание ясное» из-за возможного искажения реальности (бред, галлюцинации). Оценивают первые два уровня по отдельности.

2. Количественные расстройства (Выключения сознания) – УГНЕТЕНИЕ УРОВНЯ БОДРСТВОВАНИЯ.

•Метод оценки: Шкала комы Глазго (открывание глаз, речевая и двигательная реакции). Не путать с проверкой рефлексов!

•Важно: Симптом тяжелого соматического/неврологического состояния. Требует реанимационных мероприятий.

3. Качественные расстройства (Помрачения сознания) – ИСКАЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ПРИ СОХРАННОМ БОДРСТВОВАНИИ.

•Критерии К. Ясперса (обязательны для диагноза):

1.Отрешенность от реальности (нарушение восприятия и понимания).

2.Дезориентировка (аллопсихическая – в месте, времени; аутопсихическая – в личности).

3.Нарушение связности мышления и переживаний.

4.Амнезия на период помрачения (полная/частичная).

3.1. Делирий – наиболее частая форма, экзогенного генеза.

•Этиология: Интоксикации (алкоголь, ПАВ, лекарства), инфекции, метаболические нарушения, ЧМТ.

•Клиническая картина:

o Обязательно: Критерии Ясперса с частичной амнезией.

oЯдро расстройства: Истинные, чаще зрительные галлюцинации, иллюзии (в т.ч. парейдолии), вторичный бред.

o Аффект: Страх, тревога, «реакции ужаса». o Психомоторика: Беспокойство, возбуждение. o Сон: Бессонница, кошмары.

oТечение: Острое начало (часы-дни), ундулирующее с ухудшением ночью и «светлыми промежутками».

•Стадии алкогольного делирия («белой горячки»):

1.Инициальная: Тревога, гиперестезия, бессонница.

2.Иллюзий: Парейдолии (узор обоев «оживает»).

3.Истинных галлюцинаций: Мелкие (насекомые, нити) или сценоподобные. Поведение соответствует содержанию галлюцинаций.

•Варианты делирия:

o«Спутанность» сознания: Преобладает дезориентировка и растерянность, а не галлюцинации. Типично для пожилых, соматически

ослабленных. Пример: Пожилая женщина с сосудистой деменцией ночью не узнает дочь, собирает вещи, днем не помнит.

oТяжелые формы (с элементами выключения сознания – неблагоприятный прогноз):

Профессиональный делирий: Стереотипные действия, напоминающие работу.

Мусситирующий (бормочущий) делирий: Возбуждение в постели, невнятное бормотание.

Аменция: Глубокая бессвязность (инкогеренция), растерянность, истощение. Граница между помрачением и выключением.

3.2.Онейроидное помрачение сознания («сновидное», грезоподобное).

•Этиология: Преимущественно шизофрения.

•Клиническая картина:

oКритерии Ясперса, но с двойной ориентировкой («телом здесь, в палате, а духом в иной реальности»).

oЯдро расстройства: Наплыв фантастических, псевдогаллюцинаторных образов сценоподобного характера. Больной – активный участник событий (перевоплощение в мессию, космического героя).

o Аффект: Восторг, экстаз или мистический ужас.

o Психомоторика: Кататонический ступор или субступор (оцепенение от

«увиденного»).

o Течение: Развитие постепенное, стадийное. Длится недели. Амнезия

частичная: реальные события забываются, болезненные переживания помнятся.

• Ключевое отличие от делирия: Псевдогаллюцинации (носящие характер

«сделанности», проецируемые в субъективное пространство), а не истинные; кататония; эндогенный генез.

3.3. Сумеречное помрачение сознания.

• Этиология: Эпилепсия, органические поражения ГМ.

• Ключевые характеристики:

o Внезапное начало и завершение.

o Полная (тотальная) амнезия эпизода.

o Пароксизмальность: Длительность от минут до часов.

•Клинические варианты:

1.Простые (амбулаторные автоматизмы): Внешне упорядоченные, но автоматизированные действия без осмысления цели.

Фуга – кратковременное блуждание.

Транс – длительное блуждание.

Сомнамбулизм (лунатизм) – возникает во сне.

2.Галлюцинаторно-бредовые: С устрашающими галлюцинациями, бредом, аффектом страха/ярости. Чрезвычайно опасны импульсивной, неконтролируемой агрессией.

•Особые формы (судебно-психиатрическое значение):

o Патологическое опьянение (на малую дозу алкоголя).

oПатологический аффект (в ответ на психотравму). Дифференциация с физиологическим аффектом критически важна.

4.Дифференциальная диагностика помрачений сознания (развернуто)

ЧАСТЬ III: ПАМЯТЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ

1.Классификация видов памяти (по материалам учебника):

•Рабочая (кратковременная): Активное удержание информации «здесь и сейчас». Ее недостаток связывают с малым объемом внимания.

•Долговременная:

oДекларативная (эксплицитная): «Что?». Осознаваема. Включает:

Эпизодическую (события жизни).

Семантическую (знания, факты).

oНедекларативная (имплицитная, процедурная): «Как?». Неосознаваема. Включает:

Навыки (езда на велосипеде, осмотр пациента).

Условные рефлексы.

2.Количественные расстройства (гипомнезии и амнезии):

•Гипермнезия: Усиление (при маниях, интоксикациях).

•Гипомнезия: Ослабление. Закон Рибо: При прогрессирующем распаде память утрачивается от недавнего к давнему, от частного к общему, от эмоционально нейтрального к значимому.

•Амнезии (полная утрата):

oРетроградная: На период до заболевания/травмы.

oАнтероградная: На период после начала заболевания (невозможность фиксации).

oФиксационная амнезия: Ядро Корсаковского синдрома. Полная невозможность запоминать новое. Пациент не помнит, что было минуту назад.

oПрогрессирующая: Последовательный распад памяти по закону Рибо (при деменциях).

oКонградная: На период нарушенного сознания (критерий Ясперса для помрачений).

3.Качественные расстройства (парамнезии):

•Псевдореминисценции: Реальные события, но помещенные в неверное время (вчерашний обед «помнит» как сегодняшний).

•Криптомнезии: Стирание границы между источником информации. Чужие мысли/идеи воспринимаются как свои. Прочитанное/услышанное – как пережитое.

•Конфабуляции («галлюцинации памяти»): Вымышленные воспоминания, заполняющие пробелы памяти. «Вчера летал на Марс».

4.Основные амнестические синдромы:

•Амнестический (Корсаковский) синдром:

oТриада: 1) Фиксационная амнезия, 2) Амнестическая дезориентировка (во времени, месте), 3) Конфабуляции/псевдореминисценции.

oЭтиология: Алкоголизм (дефицит B1), гипоксия, ЧМТ, опухоли лимбической системы.

•Нарушение процедурной памяти: Проявляется апраксией – утратой сложных двигательных навыков при сохранной моторике (не может одеться, пользоваться ложкой). Признак поражения теменной коры (б-нь Альцгеймера).

ЧАСТЬ IV: ИНТЕЛЛЕКТ И ЕГО НАРУШЕНИЯ

1.Структура интеллекта:

•Предпосылки: Внимание, память, мышление, речь.

•Подвижный (жидкий) интеллект: Биологическая основа, способность к обучению, решению новых задач. Страдает первым.

•Кристаллизованный интеллект: Накопленные знания, опыт, образование. Сохраняется дольше.

2.Врожденное слабоумие – Умственная отсталость (олигофрения):

•Критерий: IQ < 70, начало в периоде развития (до 3 лет).

•Степени (по МКБ-10):

oF70 Легкая (дебильность, IQ 50-69): Обучаемы, осваивают профессию, могут жить самостоятельно. Мышление конкретное, затруднены абстракции.

oF71-F72 Умеренная и тяжелая (имбецильность, IQ 20-49): Речь фразовая или словарная. Осваивают простейшие навыки самообслуживания. Нуждаются

в опеке.

oF73 Глубокая (идиотия, IQ <20): Речь не развита, понимание ограничено. Полная беспомощность.

3.Приобретенное слабоумие – Деменция:

•Определение: Стойкое, приобретенное снижение интеллекта в результате органического поражения ГМ.

•Стадии:

oЛегкая (парциальная): Снижение критики и суждений, гипомнезия. Социальная и профессиональная дезадаптация. Критика часто частично сохранна (переживает свою несостоятельность).

oУмеренная: Нарастание нарушений, требуется помощь в быту (финансы, приготовление еды).

oТяжелая (тотальная): Полный распад интеллектуальных функций, неопрятность, амнезия, агнозии, апраксии, афазии. Критика полностью отсутствует.

4.Важнейшая дифференциальная диагностика:

•Делирий vs Деменция:

oДелирий: Острое начало, колебания симптомов,

нарушения сознания, иллюзии/галлюцинации, обратим при лечении причины.

oДеменция: Постепенное начало, стабильный/прогрессирующий дефект, сознание не помрачено, галлюцинации не обязательны, необратима.

oВажно: Делирий может наслаиваться на деменцию!

•Псевдодеменция (депрессивная): На фоне тяжелой депрессии. Больной жалуется на «потерю памяти», «непонимание», но при объективном тестировании возможности сохранны. При лечении депрессии симптомы регрессируют.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Последовательность клинического мышления при осмотре:

1.Оценить уровень сознания (бодрствование, ориентировка). Если есть угнетение – неотложка.

2.При помрачении – определить тип по ключевым признакам (начало, галлюцинации, психомоторика, амнезия).

3.Оценить память: Проверить фиксационную (запомнить 3 слова), выявить конфабуляции.

4.Оценить интеллект: Критика, суждения, уровень знаний, наличие очаговых корковых симптомов (афазия, апраксия, агнозия).

5.Всегда искать этиологию (соматический, неврологический, токсический, эндогенный фактор).