1.3. Нейробиология влечений и воли

•Влечения и эмоции: Лимбическая система. Система награды (прилежащее ядро, мезолимбический путь, дофамин).

•Биологические влечения (гомеостаз): Гипоталамус (оценка состава крови, ликвора).

•Воля и произвольная деятельность: Лобные доли ("исполнительный" мозг).

oДорсолатеральная префронтальная кора: Произвольное внимание, рабочая память, планирование, целеполагание, абстрактное мышление.

oОрбитофронтальная кора: Принятие решений на основе эмоций/влечений, контроль поведения, социальные эмоции.

oМедиальная префронтальная кора: Поддержание активности, оценка текущих процессов, регуляция эмоций.

Глава 2. Патология влечений

2.1. Общая классификация нарушений влечений

•По динамике: Усиление (растормаживание) | Ослабление/утрата | Извращение (качественное изменение).

•По происхождению: Биологические причины | Симптом других психических расстройств | Первичные расстройства влечений.

•По типу контроля: Импульсивные | Обсессивные (навязчивые) | Компульсивные влечения/действия.

2.2. Расстройства пищевого влечения (инстинкта)

•Усиление – Булимия: Патологически усиленный, "волчий" аппетит, неутолимое чувство голода. Причины: органические поражения ЦНС, тотальная деменция, депрессия, тревога, нервная булимия, эндокринные нарушения.

•Извращение:

oПика (пикарцизм): Поедание несъедобного (мел, земля, волосы). Причины: тяжелая умственная отсталость, деменция, шизофрения, беременность (дефицит микроэлементов), стресс.

oИзбегание/ограничение приема пищи: Крайняя избирательность (часто при расстройствах аутистического спектра).

•Ослабление – Анорексия: Отсутствие голода, утрата аппетита или преднамеренный отказ от пищи.

oСоматогенная: При соматических заболеваниях (опухоли, интоксикации, эндокринопатия).

oПсихическая: Симптом других психических расстройств (депрессия, кататония).

oНервная анорексия: Самостоятельное расстройство. Ключевое: Дисморфофобия/дисморфомания (болезненная

убежденность в полноте). Влечение к пище может быть сохранено, но подавляется. Может сочетаться с приступами булимии и вызыванием рвоты.

•Классификация по МКБ-11: Нервная анорексия (рестриктивная, с перееданиемочищением), нервная булимия, компульсивное переедание, избегание-ограничение приема пищи, пика, руминационно-регургитационное расстройство.

2.3. Расстройства полового влечения

•Усиление – Гиперсексуальность (устар.: нимфомания, сатириазис). Постоянная неудовлетворенность, эротическое фантазирование, поиск партнеров. Причины: мания, органические/эндокринные поражения, самостоятельное расстройство. В МКБ-11: Компульсивное расстройство сексуального поведения.

•Ослабление – Гипосексуальность (гиполибидемия, устар.: фригидность). Причины: депрессия, тревога, органические поражения, интоксикации. В МКБ-

11:Гипоактивная дисфункция сексуального влечения, дисфункция возбуждения, оргазмическая дисфункция.

•Извращение – Парафилии (устар.: перверсии). Критерий патологии: Устойчивое изменение, ведущее к дистрессу, дисфункции или социальной опасности (вовлечение лиц без согласия).

oПодход к норме: Нормальное поведение соответствует возрастным/полоролевым закономерностям, осуществляется по свободному

выбору и не ограничивает выбор партнера.

oПримеры (МКБ-11): Эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, принуждающий садизм, фроттеризм.

oВажно! Отделять от: 1) гендерной идентичности (трансгендерность), 2) сексуальной ориентации (гетеро-/гомо-/бисексуальность), 3) спектра нормальных сексуальных предпочтений.

2.4.Расстройства инстинкта самосохранения

•Усиление: Проявляется в ипохондрии (страх болезни/смерти), идеях преследования, агрессивном поведении как устранении угрозы.

•Ослабление: Утрата потребности в безопасности. Крайнее проявление – суицидальное поведение.

oТипы суицидов:

Истинный: Цель – лишение себя жизни.

Демонстративный: Цель – привлечение внимания, манипуляция (риск нерасчета сил!).

Скрытый (аутодеструктивное): Пьянство, рискованное поведение, отказ

от лечения.

oДинамика (стадии волевого процесса):

1.Влечение: Пассивные мысли о смерти, бессмысленности жизни.

2.Борьба мотивов: Обдумывание суицида, взвешивание "за" и "против".

3.Решение: Составление плана.

4.Исполнение: Попытка.

•Извращение – Аутоагрессия (селфхарм): Намеренные самоповреждения без суицидальной цели. Сюда же иногда относят: трихотилломанию, онихофагию, аутомутиляцию.

2.5. Расстройства контроля над влечениями: импульсивные, обсессивные, компульсивные

•Импульсивность (черта): Склонность действовать по первому побуждению, без обдумывания и взвешивания альтернатив. Основа – недостаток самоконтроля, стремление к быстрому удовольствию.

•Импульсивное влечение (симптом): Внезапное, сильное, немотивированное влечение к запретной цели, которое почти сразу реализуется без борьбы мотивов. Напряжение толкает к реализации ("поиск риска"), после – облегчение или опустошение.

oПримеры: Клептомания, дипсомания (запой без зависимости в интермиссиях), дромомания (бродяжничество), пиромания, копролалия (при синдроме Туретта).

•Обсессивное (навязчивое) влечение: Возникает против воли, сопровождается критикой, борьбой и выраженной тревогой. Никогда не реализуется.

•Компульсивное влечение/действие: Возникает для снижения тревоги (защита от мнимой опасности). Реализуется, даже при понимании нелепости, потому что бездействие тревожнее. Пример: ритуалы при фобиях, компульсивное влечение при физической зависимости.

•Дифференциальная диагностика расстройств контроля над влечениями