1
.pdfБ. Патогенез (нейробиологическая модель):
Система/Структура |
Дисфункция |
Клиническое проявление (пример РЛ) |
|
|
|
|
|
Префронтальная кора |
Сниженная активность и объем. Недостаток |
Импульсивность, безответственность, плохое |
|
контроля, планирования, прогноза |
планирование (Диссоциальное, Импульсивное |
||
(ПФК) |
|||
последствий. |
РЛ). |
||
|
|||
|
|
|
|
Амигдала |
Гиперактивность. Чрезмерная, быстрая |
Эмоциональная лабильность, вспышки гнева, |
|
эмоциональная реакция на стимулы |
хроническое чувство угрозы (Пограничное, |
||
|
(особенно угрозу). |
Параноидное РЛ). |
|
|
|
|
|
|
Сниженный объем. Нарушение |
Неспособность извлекать уроки из опыта, |
|
Гиппокамп |
контекстуальной памяти и регуляции |
||
диссоциация при стрессе (Пограничное РЛ). |
|||
|
стресса. |
||
|
|
||
|
|
|
|
Стриатум |
|
Поиск острых ощущений, склонность к |
|
Дисфункция системы вознаграждения. |
зависимостям, хроническая «пустота» |
||
(прилежащее ядро) |
|||
|
(Диссоциальное, Пограничное РЛ). |
||
|
|
||
|
|
|
|
Нейромедиаторы: |
|
|
|
|
|
|
|
Серотонин (5-HT) |
Сниженная активность. |
Импульсивная агрессия, суицидальность, |
|
эмоциональная нестабильность (Пограничное, |
|||
|
|
Диссоциальное РЛ). |
|
|
|
|
|
Дофамин (DA) |
Дисрегуляция. |
Поиск новизны, риска или, наоборот, |
|
ангедония и отстраненность (Диссоциальное |
|||
|
|
vs Шизоидное РЛ). |
|
|
|
|
|
Норадреналин (NE) |
Гиперактивность. |
Высокая тревожность, панические реакции, |
|
гипербдительность (Тревожное, Параноидное |
|||
|
|
РЛ). |
|
|
|
|
|
ГАМК и Глутамат |
Нарушение баланса |
Общая эмоциональная дисрегуляция, тревога. |
|
возбуждения/торможения. |
|||
|
|
||
|
|
|
Патогенез «порочного круга» при РЛ:
1.Биологическая уязвимость (слабый контроль ПФК, чувствительная амигдала).
2.Негативное детское окружение (травма, инвалидизация чувств) не учит регуляции эмоций.
3.Формируются дисфункциональные копинг-стратегии (агрессия, самоповреждение, избегание).
4.Эти стратегии разрушают социальные связи, что усиливает стресс и подтверждает искаженные убеждения («я плохой», «мир опасен»).
5.Хронический стресс → выброс кортизола → дальнейшее повреждение гиппокампа и нейронов →
закрепление патологических схем.
3. Классификация и клиника («3 этажа» расстройств):
Симптом / |
Навязчивые явления |
Сверхценные идеи |
Бред |
|
Критерий |
(Обсессии) |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Убеждение, |
Ложное умозаключение, |
|
|
Непроизвольные, |
основанное на |
||
Простое |
реальном факте, |
возникающее на |
||
навязчивые |
но эмоционально |
болезненной основе, не |
||
определение |
мысли/действия, |
гипертрофированное, |
соответствующее |
|
|
вопреки воле. |
занимающее |
реальности, не |
|
|
|
неадекватно много |
корригируемое. |
|
|
|
места в сознании. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧАСТИЧНО или |
|
|
КРИТИКА |
СОХРАНЕНА. Пациент |
НЕУСТОЙЧИВО |
ПОЛНОСТЬЮ |
|
снижена. Пациента |
||||
ОТСУТСТВУЕТ. Абсолютная, |
||||
(ключевой |
понимает болезненность, |
можно на время |
||
неколебимая |
||||
диагностический |
абсурдность, борется, но |
переубедить, но он |
||
убежденность. Не |
||||
признак) |
это вызывает тревогу. |
эмоционально |
||
поддается коррекции. |
||||
|
|
«возвращается» к |
||
|
|
|
||
|
|
идее. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мысль: «Я заразился, |
Борьба за |
|
|
|
потому что дотронулся |
|
||
|
до поручня». Действие |
справедливость после |
«Мной управляют через |
|
|
(компульсия): ритуальное |
мелкой служебной |
||
Пример |
спутник», «Соседи пускают |
|||
мытье рук 10 |
обиды, ставшая |
|||
|
газ, чтобы меня отравить». |
|||
|
раз. Фобия: страх |
смыслом жизни в |
||
|
|
|||
|
открытых пространств |
ущерб работе и семье. |
|
|
|
(агорафобия). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6B20 Обсессивно- |
Частый признак |
6A20-6A25 Шизофрения и |
|
Связь с МКБ-11 |
расстройств |
др. психозы, 6A70-6A80 |
||
компульсивное |
личности (параноидное, |
Аффективные |
||
/ Заболевания |
||||
расстройство. |
ананкастное). Может |
расстройства (при тяжелой |
||
|
||||
|
|
предшествовать бреду. |
депрессии/мании). |
|
|
|
|
|
|
|
Дисфункционально, но |
Дисфункционально, |
Овладевает |
|
Влияние на |
личность подчинена |
сознанием. Личность |
||
личность борется с |
||||
личность |
идее, но сохранена в |
изменена, все суждения и |
||
симптомом. |
||||
|
других сферах. |
поступки подчинены бреду. |
||
|
|
|||
|
|
|
|
4.Осложнения:
•Навязчивости: хроническая тревога, социальная изоляция из-за ритуалов.
•Сверхценные идеи: конфликты, сутяжничество, распад семьи.
•Бред: ауто- (суицид) и гетероагрессия, глубокая социальная дезадаптация.
5.Дифференциальная диагностика (ДД):
•ДД бреда и сверхценной идеи — по степени критики и возможности коррекции.
•ДД бреда и навязчивостей — по принудительному характеру и критике у последних.
6.Диагностика:
•Клиническая беседа: выявление характера суждений, попытки разубеждения.
•Оценка психического статуса: мышление, аффект, критика.
•Экспериментально-психологические методики (на более поздних этапах): например, объяснение пословиц (для выявления паралогического мышления).
7.Лечение:
•Навязчивости: Психотерапия (КПТ — золотой стандарт), антидепрессанты (СИОЗС — флуоксетин, сертралин).
•Сверхценные идеи: Психотерапия, при декомпенсации — нейролептики.
•Бред: Антипсихотики (нейролептики) — основа терапии. Выбор зависит от остроты (галоперидол, оланзапин, рисперидон и др.).
А. НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ (ОКР, ФОБИИ)
Первая линия лечения: КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (КПТ) с методикой экспозиции и предотвращения реакции.
Вторая линия/комбинация: ФАРМАКОТЕРАПИЯ.
Класс / Препарат |
Показания |
Средние |
УДД/УУР |
Примечания |
||
дозы (в |
||||||
|
|
сутки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антидепрессанты |
Препараты выбора при ОКР. |
|
|
|
|
|
Эффект наступает через 8- |
|
1 |
/ А |
|
||
(СИОЗС) |
|
|
||||
12 недель. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Флуоксетин |
ОКР, паническое |
20-60 мг |
2 |
/ А |
Активирующий, лучше принимать |
|
расстройство. |
утром. |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Сертралин |
ОКР, ПТСР, социальная |
50-200 мг |
2 |
/ А |
Более мягкий, менее выражены |
|
фобия. |
взаимодействия. |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Пароксетина |
ОКР, паническое |
|
|
|
Седативный эффект, выраженный |
|
расстройство, социальная |
20-50 мг |
2 |
/ А |
|||
гидрохлорид |
синдром отмены. |
|||||
тревога. |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Флувоксамин |
ОКР. |
100-300 мг |
2 |
/ А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трициклический |
При неэффективности СИОЗС. |
|
2 |
/ В |
|
|
антидепрессант |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
«Золотой стандарт» при |
|
|
|
Мощный антиобсессивный эффект, но |
|
Кломипрамин |
75-250 мг |
2 |
/ А |
много ПЭ (седация, |
||
тяжелом ОКР. |
||||||
|
|
|
|
антихолинергические эффекты). |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Транквилизаторы |
Для купирования острой |
|
|
|
|
|
тревоги, усугубляющей |
|
5 |
/ С |
Не лечат ОКР! Риск зависимости. |
||
(краткосрочно!) |
|
|||||
обсессии. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Алпразолам, |
Панические атаки, |
0.5-2 мг |
5 / С |
Только на начальном этапе терапии |
||
Клоназепам |
генерализованная тревога. |
или ситуационно. |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Б. СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ (в рамках расстройств личности)
•Основной метод: Долгосрочная психотерапия (психодинамическая, когнитивно-аналитическая, диалектико-поведенческая терапия). Цель — коррекция патологических паттернов мышления и поведения.
•Медикаментозная терапия: Симптоматическая. Назначается при декомпенсации (тревога, дисфория, кратковременные психотические эпизоды).
oПри тревоге, ажитации: короткий курс транквилизаторов (с осторожностью из-за риска зависимости!).
oПри аффективной неустойчивости: нормотимики (ламотриджин 50-200 мг/сут — УДД
2/А).
oПри вспышках гнева, агрессии: атипичные антипсихотики (рисперидон 2-4 мг/сут, арипипразол 5-15 мг/сут).
В. БРЕД (как часть психотического расстройства)
Лечение идентично лечению психоза (см. выше Блок 1). Антипсихотики — основа терапии. Выбор препарата и тактика зависят от остроты и нозологии.
ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ (СРЛ)
Ключевой принцип: не существует этиотропной терапии. Лечение направлено на коррекцию симптомов и психосоциальную адаптацию.
1. Немедикаментозная терапия (ОСНОВА):
•Долгосрочная психотерапия: Минимум 10-40 сеансов, 1-2 раза в неделю (УДД 2/УУР А).
oДиалектико-поведенческая терапия (ДПТ) — «золотой стандарт» при пограничном РЛ (F60.31). Фокус на регуляции эмоций, переносе стресса, межличностной эффективности.
oМентализация-базированная терапия (MBT) — при пограничном РЛ. Развитие способности понимать свои и чужие психические состояния.
o Когнитивно-аналитическая терапия (КАТ). o Схема-терапия.
2. Медикаментозное лечение (СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ, КУРСАМИ ДО 3 МЕСЯЦЕВ): Назначается при декомпенсации. Не влияет на ядро личности (чувство пустоты, идентичность).
Симптом- |
Класс |
Конкретные |
|
|
|
препараты и дозы |
УДД/УУР |
Комментарий |
|||
мишень |
препаратов |
||||
(из CR) |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Тревога, |
|
Диазепам (5-60 |
|
Кратковременно! Высокий |
|
Транквилизаторы |
мг/сут), |
|
риск зависимости, |
||
ажитация, |
5 / С |
||||
(анксиолитики) |
Алпразолам (0.25- |
особенно при пограничном |
|||
бессонница |
|
||||
|
6 мг/сут). |
|
РЛ. |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Импульсивность, |
|
Ламотриджин (50- |
|
Препараты выбора для |
|
агрессия, |
|
200 мг/сут). |
|
||
Нормотимики |
2 / А |
коррекции аффективной |
|||
аффективная |
Топирамат (50-250 |
||||
|
|
неустойчивости. |
|||
лабильность |
|
мг/сут). |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Арипипразол (15 |
|
Для контроля |
|
|
Атипичные |
|
импульсивности и |
||
|
мг/сут). Оланзапин |
2 / А |
|||
|
антипсихотики |
агрессии. Оланзапин — |
|||
|
(2.5-10 мг/сут). |
|
|||
|
|
|
риск набора веса. |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Флуоксетин (20-60 |
|
При коморбидной |
|
Депрессия, |
Антидепрессанты |
|
депрессии. Эффект на |
||
мг/сут). Сертралин |
2-3 / А-В |
||||
дисфория |
(СИОЗС) |
ядро расстройства |
|||
(50-150 мг/сут). |
|
||||
|
|
|
слабый. |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Перициазин (3-30 |
|
|
|
Выраженная |
|
мг/сут) — при |
|
Перициазин — |
|
|
«психопатической» |
|
|||
агрессия, |
Антипсихотики |
3 / В |
устаревший, много ПЭ. |
||
агрессии. Клозапин |
|||||
психотические |
Клозапин — только при |
||||
|
(150-600 мг/сут) |
|
|||
эпизоды |
|
|
резистентности. |
||
|
— при |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
суицидальности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВАЖНО: Транквилизаторы и нейролептики при РЛ назначают с крайней осторожностью, постоянно пересматривая необходимость.
8.Прогноз и диспансеризация:
•Навязчивости: хроническое течение, но возможна длительная ремиссия.
•Бред: при психозах требует длительного, часто пожизненного наблюдения и поддерживающей терапии в условиях ПНД для профилактики рецидивов.
ИТОГОВАЯ СВЯЗЬ БЛОКОВ (КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР): Пациент с параноидной шизофренией (6A20):
1.Расстройство мышления (Бред) — убежден, что его преследуют.
2.Расстройство восприятия (Галлюцинации) — «слышит» голоса, которые подтверждают бред («Беги, они за тобой!»).
3.Опасное поведение — в страхе нападает на «преследователя» (соседа).
4.Организация помощи:
oСтационар: Неотложная госпитализация в связи с опасностью. Купирование острого психоза антипсихотиками.
o Реабилитация: Перевод в дневной стационар.
oДиспансеризация: Пожизненное диспансерное наблюдение в ПНД, получение поддерживающей терапии для профилактики обострений и ресоциализации.
5.ВОДНАЯ ТАБЛИЦА: ОТ НЕЙРОМЕДИАТОРА К СИМПТОМУ И ПРЕПАРАТУ
Нейромедиатор / |
Основная |
При патологии (пример) |
Симптом / Расстройство |
Класс корригирующих |
|
Система |
функция |
препаратов |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Дофамин (DA) |
Мотивация, |
|
Продуктивные |
|
|
вознаграждение |
|
Антипсихотики (блокаторы |
|||
Мезолимбически |
ГИПЕР активность |
симптомы: бред, |
|||
, выражение |
D2-рецепторов). |
||||
й путь |
|
галлюцинации, мания. |
|||
эмоций. |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Дофамин (DA) |
Когнитивные |
|
Негативные |
Атипичные |
|
функции, |
|
симптомы: апатия, |
|||
Мезокортикальны |
ГИПО активность |
антипсихотики (частичные |
|||
эмоциональный |
алогия, ангедония (при |
||||
й путь |
|
агонисты — арипипразол). |
|||
контроль. |
|
шизофрении). |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Настроение, |
|
Депрессия, тревога, |
Антидепрессанты (СИОЗС, |
|
|
импульсивность, |
|
|||
Серотонин (5-HT) |
ДЕФИЦИТ |
навязчивости, |
СИОЗСН), некоторые |
||
тревога, сон, |
|||||
|
|
импульсивная агрессия. |
атипичные антипсихотики. |
||
|
боль. |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Бодрствование, |
|
Тревога, паника, |
Бета- |
|
Норадреналин |
внимание, |
|
|||
|
блокаторы (пропранолол), |
||||
реакция |
ГИПЕР активность |
гипервозбуждение, |
|||
(NE) |
некоторые антидепрессанты |
||||
«бей/беги», |
|
бессонница. |
|||
|
|
(СИОЗСН). |
|||
|
стресс. |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Главный |
|
Генерализованная |
Транквилизаторы |
|
|
тормозной |
|
|||
|
|
(бензодиазепины), некоторы |
|||
ГАМК (GABA) |
медиатор. |
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ |
тревога, панические |
||
е нормотимики |
|||||
|
Релаксация, |
|
атаки, возбуждение. |
||
|
|
(вальпроаты). |
|||
|
снятие тревоги. |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Главный |
|
Нарушение когнитивных |
|
|
|
возбуждающий |
|
|
||
Глутамат |
ДИСБАЛАНС (нейротокс |
функций, возможная |
Исследуются: мемантин, |
||
медиатор. |
|||||
ичность) |
роль в негативных |
глицин (как адъюванты). |
|||
|
Обучение, |
||||
|
|
симптомах шизофрении. |
|
||
|
память. |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|