Методическое пособие для первого занятия по психиатрии Тема: Введение. Организация помощи. Расстройства восприятия и мышления.

БЛОК 1: ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ

1. Определение и принципы:

Психиатрическая помощь — система лечебных, диагностических, реабилитационных и социальных мероприятий, гарантированная государством. Главный принцип: оказание помощи в наименее ограничительных условиях, максимально приближенных к месту жительства пациента (ст. 5 Закона РФ «О психиатрической помощи...»).

2.Законодательная основа (формулировка правового поля):

•ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (21.11.2011).

•Закон РФ №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (02.07.1992) — ОСНОВНОЙ.

•Приказы Минздрава, регламентирующие стандарты помощи (напр., Приказ №103н от 28.02.2019 о клинических рекомендациях).

3.Этиология и патогенез системы:

«Патогенез» системы обусловлен необходимостью баланса между:

1.Безопасностью (пациента и общества).

2.Эффективностью лечения (на основе доказательной медицины).

3.Соблюдением прав человека (добровольность, запрет дискриминации).

5.Дифференциальная диагностика (выбор формы помощи):

Решение принимает врач-психиатр на основе оценки:

•Остроты состояния.

•Степени опасности.

•Наличия поддержки в семье.

•Желания пациента (приоритет добровольности).

6.Лечение (как работает система):

Иерархический принцип: Амбулатория → Дневной стационар → Круглосуточный стационар. Задача — максимально быстро стабилизировать в стационаре и перевести на амбулаторное долечивание и реабилитацию.

7.Прогноз и диспансеризация:

•Прогноз для системы: стойкая ремиссия пациента при адекватном непрерывном наблюдении.

•Диспансеризация: Пожизненное или длительное динамическое наблюдение в ПНД с целью реабилитации (восстановление социальных связей, трудоустройство) и профилактики рецидивов.

4. Классификация видов помощи (Клиника системы):

БЛОК 2: РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ

1. Определение:

Восприятие — психический процесс формирования целостного образа предметов и явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств. Расстройство восприятия — искажение этого процесса.

2. Этиология и патогенез:

Связаны с нарушением обработки сенсорной информации на уровне корковых анализаторов (чаще височных, теменных долей), дисбалансом нейромедиаторов (дофамин, глутамат), интоксикациями, органическими поражениями мозга.

А. Этиология (причины):

•Экзогенные (внешние):

o Интоксикации: Психоактивные вещества (амфетамины, ЛСД, каннабис), алкоголь

(особенно при делирии), лекарственные препараты (кортикостероиды, леводопа).

oИнфекции и воспаления: Энцефалиты, менингиты, нейросифилис, тяжелые системные инфекции с лихорадкой.

oЧерепно-мозговые травмы, опухоли мозга (особенно височной или теменной долей).

oСосудистые катастрофы: Инсульты, кровоизлияния.

oДелирий (острая мозговая недостаточность любой причины).

•Эндогенные (внутренние):

oШизофрения (основная причина истинных и псевдогаллюцинаций).

o Биполярное аффективное расстройство (в маниакальных или депрессивных психозах). o Тяжелая депрессия с психотическими симптомами.

oЭпилепсия (особенно височной доли — обонятельные, вкусовые галлюцинации, психосенсорные припадки).

Б. Патогенез (механизмы на уровне мозга):

3. Классификация и клиника (основные симптомы):

4.Осложнения:

•Социальная дезадаптация, изоляция.

•Агрессивные или суицидальные действия под влиянием императивных галлюцинаций или устрашающих образов.

•Формирование вторичного бреда (бредовая интерпретация галлюцинаций).

5.Дифференциальная диагностика:

•Иллюзия vs Галлюцинация: Был ли реальный объект-стимул?

•Истинные vs Псевдогаллюцинации: Проекция вовне или внутрь?

•Сенестопатии vs Соматическое заболевание: Всестороннее соматическое обследование обязательно.

6.Диагностика:

•Клиническое интервью (основной метод): детальный расспрос о характере ощущений.

•Наблюдение за поведением пациента (прислушивается, оглядывается, стряхивает что-то с тела).

•Психический статус: оценка критичности к переживаниям.

7.Лечение (общий принцип):

•Этиотропное: лечение основного заболевания (детоксикация, терапия шизофрении).

•Симптоматическое: Антипсихотики (нейролептики) — препараты выбора для купирования галлюцинаций и психозов.

ПОДРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА)

Лечение направлено на коррекцию нейромедиаторного дисбаланса:

•Дофаминовая гипотеза (психозы): Гиперфункция мезолимбического пути → продуктивные

симптомы (бред, галлюцинации). Цель лечения: блокада D2-рецепторов.

•Серотониновая гипотеза (депрессия, ОКР): Снижение активности серотонина (5-HT) → депрессия,

тревога, навязчивости. Цель: увеличение концентрации 5-HT в синапсе (СИОЗС).

•ГАМК-ергическая система (тревога): Недостаточность → тревога, возбуждение. Цель: усиление

активности (бензодиазепины).

Лечение всегда комплексное: Фармакотерапия + Психотерапия + Реабилитационные и социальные меры.

1. ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ВОСПРИЯТИЯ (ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ, СЕНЕСТОПАТИЙ) И ПСИХОЗА (БРЕДА)

Основной класс препаратов: АНТИПСИХОТИКИ (НЕЙРОЛЕПТИКИ).

Механизм действия: Блокада дофаминовых D2-рецепторов в мезолимбическом пути.

Тактика при остром психозе (бред + галлюцинации):

1.Купирование острого состояния: Парентеральное введение нейролептика (галоперидол + диазепам) или быстрорастворимого оланзапина в/м. Условие — стационар.

2.Подбор базовой терапии: Перевод на пероральный прием атипичного нейролептика. Титрация дозы до терапевтической.

3.Стабилизация: Прием стабильной дозы 4-8 недель для редукции симптомов.

4.Поддерживающая терапия: Снижение дозы до минимальной эффективной для профилактики рецидива. Может длиться годами. Условие — амбулаторное наблюдение в ПНД.

Лечение сенестопатий:

Часто резистентны к терапии. Применяют:

•Антипсихотики (в малых дозах).

•Антидепрессанты (при сопутствующей депрессии): СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин), СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин).

БЛОК 3: РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ (ПО СОДЕРЖАНИЮ)

1. Определение:

Мышление — процесс обобщенного и опосредованного отражения действительности, высшая форма познавательной деятельности. Расстройства содержания мышления — патология суждений и умозаключений, занимающих сознание пациента.

2. Этиология и патогенез:

Нарушение логических операций, аффективно-личностного компонента мышления, нейротрансмиттерных систем. Сверхценные идеи и бред связаны с дисфункцией лобных долей и лимбической системы.

А. Этиология:

•Навязчивости (ОКР): Генетическая предрасположенность, стрептококковая инфекция у детей (PANDAS), особенности личности (тревожность, перфекционизм).

•Сверхценные идеи: Сильно связаны со структурой личности (паранойяльная, эпилептоидная акцентуация). Пусковым фактором выступает психотравма, ущемляющая самооценку.

•Бред:

oЭндогенные психозы: Шизофрения (первичный, интерпретативный бред), биполярное расстройство (вторичный бред, конгруэнтный аффекту — нигилистический при депрессии, величия при мании).

o Органические/симптоматические психозы: Интоксикации, инфекции, деменции.

oПаранойяльное развитие личности (длительное формирование систематизированного бреда у личностно предрасположенных лиц).

Б. Патогенез:

3. ПАТОГЕНЕЗ СПЕЦИФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ (СРЛ)

А. Этиология (по CR):

«Возникают на основе взаимодействия двух факторов – рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды». Конкретнее:

1.Генетика: Наследственность 40-60%. Не наследуется конкретное РЛ, а спектр черт (импульсивность, тревожность, эмоциональная лабильность).

2.Биологические факторы:

o Пренатальные и перинатальные вредности (гипоксия, инфекции).

oТравмы, жестокое обращение, пренебрежение в детском возрасте (ключевой фактор для пограничного и диссоциального РЛ).

oОсобенности нейротрансмиттерных систем (см. ниже).

3.Психосоциальные факторы: Неблагополучная семья, девиантное окружение, неадекватное воспитание (гипоили гиперопека).