наружное и среднее ухо

Расширенный конспект: Наружное и среднее ухо

Основа: Учебник Пальчуна + Клинические рекомендации (КР)

ЧАСТЬ I. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

1. НАРУЖНОЕ УХО

• Ушная раковина: Эластический хрящ, покрытый кожей. Функция — улавливание и проведение звуков, ототопика (определение направления звука).

• Наружный слуховой проход (НСП):

  • 2 отдела: Наружный перепончато-хрящевой (2/3) и внутренний костный (1/3).

  • Изгибы: Имеет S-образный изгиб. Для выпрямления при отоскопии у взрослых ушную раковину оттягивают кверху и кзади, у детей — кзади и книзу.

  • Кожа: В хрящевом отделе содержит волосы, сальные и серные железы (видоизмененные сальные). Серная смазка обладает бактерицидными свойствами.

• Барабанная перепонка (БП):

  • Отделы: Натянутая часть (pars tensa, имеет фиброзный слой) и ненатянутая (pars flaccida, Шрапнеллева мембрана, фиброзного слоя нет).

  • Опознавательные знаки: Рукоятка молоточка, световой конус, пупок, передняя и задняя складки.

2. Среднее ухо

• Барабанная полость (БП): Объем ~1 см³. 6 стенок:

  1. Латеральная: Барабанная перепонка.

  2. Медиальная (лабиринтная): Имеет мыс (promontorium), окно преддверия (овальное, закрыто основанием стремени) и окно улитки (круглое, закрыто вторичной барабанной перепонкой).

  3. Верхняя (крыша): Граничит со средней черепной ямкой.

  4. Нижняя (яремная): Граничит с луковицей яремной вены.

  5. Передняя (сонная): Имеет устье слуховой трубы.

  6. Задняя (сосцевидная): Имеет вход в пещеру (aditus ad antrum).

• Слуховые косточки: Молоточек, наковальня, стремя. Образуют рычаг, увеличивающий давление звуковой волы на овальное окно в 20-22 раза.

• Слуховая (Евстахиева) труба:

1. Функция: Вентиляция, дренаж, защита. Выравнивает давление между носоглоткой и БП.

2. Особенности у детей: Труба короче, шире и расположена горизонтально → инфицирование среднего уха происходит легче.

• Сосцевидный отросток: Содержит воздухоносные ячейки, сообщающиеся с пещерой (антрумом). Пневматизация заканчивается к 6-7 годам.

3. Физиология звукопроведения

• Воздушная проводимость: Звуковая волна → НСП → БП → цепь косточек → овальное окно → перилимфа.

• Костная проводимость: Колебания костей черепа → перилимфа. Объясняет, почему мы слышим свой голос и почему звук камертона слышен при закрытых ушах.

ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Отоскопия: Осмотр БП и НСП. Оценка цвета, опознавательных знаков, наличие перфораций, ретракционных карманов.

2. Определение проходимости слуховой трубы:

   • Проба Вальсальвы: Натуживание при закрытом рте и носе.

   • Проба Политцера: Продувание баллоном через нос.

   • Катетеризация: Наиболее точный метод.

3. Исследование слуха: Шепотная и разговорная речь, камертональные тесты (Ринне, Вебера), аудиометрия (тональная, импедансная).

ЧАСТЬ III. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА

1. Диффузный наружный отит

• Причина: Бактериальная или грибковая инфекция на фоне мацерации кожи (попадание воды, травма).

• Клиника: Зуд, боль, ощущение заложенности уха. Выделения. При отоскопии — диффузная гиперемия и отек кожи НСП, слуховой проход сужен, детали БП могут не просматриваться.

• Лечение: Туалет уха, местные антибактериальные/антимикотические капли и мази (Кандибиотик, Анауран), при необходимости системные антибиотики.

2. Ограниченный наружный отит (Фурункул НСП)

• Причина: Стафилококковое воспаление волосяного фолликула в хрящевом отделе НСП.

• Клиника: Резкая, пульсирующая боль, усиливающаяся при жевании и надавливании на козелок. Отоскопия: ограниченный воспалительный инфильтрат, суживающий просвет НСП. Регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

• Лечение: Турунда с мазью (Левомеколь), антибиотикотерапия. При абсцедировании — вскрытие.

ЧАСТЬ IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА (ОТИТЫ)

Сравнительная характеристика отитов

Критерий	Острый средний отит (ОСО)	Острый мастоидит (осложнение ОСО)
Локализация	Слизистая оболочка барабанной полости	Слизистая и костные структуры сосцевидного отростка
Боль	В ухе, может пульсировать	Боль в ухе и позади уха (в области сосцевидного отростка)
Отоскопия	Гиперемия, выпячивание БП, перфорация с пульсирующим гноем	БП может быть изменена, но часто нависание задне-верхней стенки НСП (патогномоничный признак!)
Общее состояние	Лихорадка, интоксикация	Выраженная лихорадка, интоксикация

Хронический средний отит (ХСО)

Общее: Стойкая перфорация БП, постоянное или рецидивирующее гноетечение, тугоухость.

Критерий	Мезотимпанит (Тубарная форма)	Эпитимпанит (Эпитимпано-антральная форма)
Локализация	Слизистая оболочка (средний и нижний этажи БП)	Костные стенки (аттик, антрум, сосцевидный отросток)
Перфорация	Центральная, в натянутой части	Краевая, в ненатянутой части (pars flaccida) или в задне-верхних квадрантах
Характер отделяемого	Слизисто-гнойное, без запаха	Гнойное, зловонное, иногда с крошковидными массами
Основная опасность	Сравнительно благоприятное течение	Образование холестеатомы (эпидермальные массы, разрушающие кость).
Осложнения	Редко	Часто! Лабиринтит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга).
Лечение	Консервативное: туалет уха, капли. При неэффективности — мирингопластика.	Только хирургическое! Санирующая операция на среднем ухе (антромастоидотомия, тимпанопластика) с удалением холестеатомы.

Холестеатома — это опухолеподобное образование, состоящее из слоев ороговевшего эпителия и кристаллов холестерина. Постоянно растет и продуцирует ферменты, разрушающие кость, что и обуславливает все опасности эпитимпанита.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (КР) И ВАЖНЫЕ АЛГОРИТМЫ

1. Лечение ОСО (КР):

   • Тактика выжидания и наблюдения в первые 48-72 часа показана детям старше 2 лет и взрослым при нетяжелом течении (температура <39°C, умеренная боль). Назначается симптоматическая терапия (анальгетики).

   • Антибиотики (Амоксициллин) с первого дня назначают: детям до 2 лет, при тяжелом течении, пациентам с иммунодефицитом.

   • Парацентез (разрез БП) показан при выраженном болевом синдроме, выбухании БП и неэффективности терапии.

2. "Красные флаги" при отите:

   • Боль позади уха + нависание задне-верхней стенки НСП = Мастоидит.

   • Головокружение, нистагм, тошнота при гноетечении из уха = Лабиринтит.

   • Периферический парез лицевого нерва + гноетечение = Неврит лицевого нерва.

   • Головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания = Внутричерепное осложнение.

3. Дифференциальный диагноз "Отит vs Фурункул НСП":

Признак	Острый средний отит	Фурункул НСП
Боль	Глубокая, может иррадиировать	Локальная, резко усиливается при надавливании на козелок и жевании
Слух	Снижен	Нормальный или незначительно снижен из-за отека
Выделения	Слизисто-гнойные (после перфорации)	Гнойные (при вскрытии)
Отоскопия	Изменения БП (гиперемия, выпячивание)	БП не изменена, виден инфильтрат в НСП

Этот конспект дает полную картину по теме, объединяя фундаментальные знания с клинической практикой и актуальными протоколами. Удачи на занятии