глотка

• Фарингоскопия (затруднена из-за тризма): Резкая асимметрия зева. Мягкое нёбо на стороне поражения резко отечно и гиперемировано. Миндалина смещена к центру. В центре отека может быть участок желтоватого просвечивания — зона будущего прорыва гноя.

• Лечение:

  • Стадия инфильтрации (до формирования гноя): Массивная антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия.

  • Стадия абсцедирования (гной сформирован): Хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Проводится под местной анестезией разрезом в месте наибольшего выбухания.

  • В дальнейшем — плановая тонзиллэктомия (через 1-1.5 месяца) для предотвращения рецидивов.

2. Заглоточный абсцесс

• Что это? Гнойное воспаление лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства.

• Возраст: Преимущественно дети раннего возраста (до 4-5 лет), так как у них есть заглоточные лимфоузлы, которые атрофируются с возрастом.

• Клиническая картина:

  • Жалобы/Симптомы: Резкое ухудшение состояния, высокая температура, затруднение глотания и дыхания. Ребенок запрокидывает голову назад и наклоняет ее в больную сторону, чтобы уменьшить натяжение глотки.

  • Осмотр: Выбухание задней стенки глотки (чаще асимметричное). Пальпация резко болезненна.

• ОСОБАЯ ОПАСНОСТЬ: Возможен спонтанный вскрытие абсцесса с аспирацией гноя и развитием асфиксии (удушья) или нисходящего медиастинита.

• Лечение: Экстренное хирургическое! Абсцесс вскрывают через разрез в задней стенке глотки (под наркозом с интубацией трахеи для защиты дыхательных путей) с одновременной массивной антибиотикотерапией.

Сравнительная таблица: Паратонзиллярный vs Заглоточный абсцесс

Критерий	Паратонзиллярный абсцесс (ПТА)	Заглоточный абсцесс (ЗА)
Локализация	Околоминдаликовая клетчатка	Заглоточное пространство
Типичный возраст	Взрослые, подростки	Дети раннего возраста (до 4-5 лет)
Основная жалоба	Резкая односторонняя боль, тризм	Затруднение дыхания и глотания
Картина в зеве	Асимметрия, выбухание миндалины и дужек	Выбухание задней стенки глотки
Поза больного	-	Запрокидывание головы назад и вбок
Главная опасность	Сепсис, флегмона шеи	Асфиксия, медиастинит

Ключевые выводы для занятия:

1. Ангина — это не просто "красное горло", а острое инфекционное заболевание с риском системных осложнений, требующее часто системной антибиотикотерапии.

2. Тризм (невозможность открыть рот) + односторонняя боль в горле = Классический признак Паратонзиллярного абсцесса.

3. Затруднение дыхания у маленького ребенка + выбухание задней стенки глотки = Подозрение на Заглоточный абсцесс, требующий экстренной помощи.

4. Любой абсцесс в глотке — это жизнеугрожающее состояние, основа лечения которого — хирургическое дренирование на фоне антибиотиков.

ЧАСТЬ III. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ

1. Наружный осмотр и пальпация

• Что оцениваем: Осматривают конфигурацию шеи, кожу, область слюнных желез.

• Пальпация лимфоузлов (очень важно!):

  • Подчелюстные: Кончиками пальцев, голова пациента слегка наклонена вперед.

  • Глубокие шейные: Расположены по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пальпируют, смещая мышцу.

  • Задние шейные: По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кзади от нее.

  • Оценка: Размер, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и между собой.

2. Фарингоскопия (осмотр глотки)

Проводится при искусственном освещении с помощью лобного рефлектора и шпателя.

• Техника: Шпатель берут в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка книзу. Нельзя касаться корня языка — это вызовет рвотный рефлекс.

• Этапы фарингоскопии:

  1. Орофарингоскопия (мезофарингоскопия) – осмотр ротоглотки.

     • Что оцениваем:

       • Мягкое нёбо и язычок: подвижность, цвет, отечность.

       • Нёбные миндалины (I и II): размер (I, II, III степень), цвет, наличие налетов, пробок в лакунах, состояние поверхности.

       • Нёбные дужки: цвет, отечность, наличие рубцов.

       • Задняя стенка глотки: цвет, увлажненность, наличие гипертрофированных гранул или боковых валиков.

  2. Эпифарингоскопия (задняя риноскопия) – осмотр носоглотки.

     • Инструмент: Носоглоточное зеркало, подогретое для предотвращения запотевания.

     • Техника: Зеркало на ручке вводят в рот зеркальной поверхностью вверх, заводят за мягкое нёбо. Пациента просят дышать носом.

     • Что оцениваем:

       • Свод носоглотки и глоточная миндалина (III, аденоиды): степень гипертрофии.

       • Устья слуховых (евстахиевых) труб.

       • Задние концы носовых раковин и хоаны.

  3. Непрямая гипофарингоскопия – осмотр гортаноглотки.

     • Проводится при непрямой ларингоскопии (см. тему по гортани).

     • Что оцениваем: Корень языка, язычную миндалину (IV), валлекулы, надгортанник, грушевидные карманы.

3. Пальцевое исследование носоглотки

• Показания: В основном у детей при подозрении на аденоиды, когда осмотр зеркалом невозможен.

• Техника: Врач становится сбоку и сзади от пациента. Указательным пальцем правой руки быстрым движением проводят за мягкое нёбо в носоглотку.

• Что оцениваем: Размеры глоточной миндалины, консистенцию, наличие свищей.

Сводная таблица: Что видит врач в норме и при патологии

Метод исследования	Нормальная картина	Пример патологии (связь с заболеваниями)
Орофарингоскопия	Слизистая розовая, влажная. Миндалины небольшие (I ст.), лакуны чистые.	Ангина: гиперемия, налеты на миндалинах. Хр. тонзиллит: пробки в лакунах, рубцы на дужках. Абсцесс: асимметрия, выбухание.
Эпифарингоскопия	Свод свободный, глоточная миндалина небольшая. Устья слуховых труб проходимы.	Аденоиды: увеличение глоточной миндалины, закрывающей хоаны. Тубоотит: отек устьев слуховых труб.
Пальпация лимфоузлов	Лимфоузлы не пальпируются или мягкие, до 0.5 см, безболезненные.	Острая инфекция (ангина): увеличенные, болезненные узлы. Онкология: плотные, бугристые, спаянные узлы.