8 тема
.docxКОНСПЕКТ: НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ТРАВМЫ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР-ОРГАНОВ
ЧАСТЬ I. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЭПИСТАКСИС)
1. Классификация
По локализации:
Передние (90-95% случаев): Источник – зона Киссельбаха/Литтла в передненижнем отделе перегородки носа. Слабое место из-за густой сосудистой сети. Кровотечение необильное, обычно останавливается самостоятельно или простыми методами.
Задние: Источник – ветви клиновидно-нёбной артерии или решетчатых артерий в задневерхних отделах полости носа. Кровотечение массивное, кровь стекает по задней стенке глотки, представляет угрозу для жизни. Самостоятельно не останавливается.
По причине:
Местные (патология в носу): Травма (ковыряние, перелом), сухой атрофический ринит, перфорация перегородки, новообразования (ангиома, рак).
Общие (системные заболевания): Артериальная гипертензия, нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения), заболевания печени (цирроз), атеросклероз, лейкозы.
2. Клиническая картина и диагностика
Жалобы: Истечение крови из ноздрей, стекание по задней стенке глотки, слабость, головокружение, шум в ушах.
Осмотр: Передняя риноскопия для поиска источника. При массивном кровотечении – срочные мероприятия по его остановке, затем диагностика.
Обследование: Измерение АД, ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты), коагулограмма. При рецидивирующих кровотечениях – ангиография сосудов.
3. Неотложная помощь и лечение
Алгоритм действий:
Оценка состояния и вызов скорой (при массивном кровотечении).
Посадить больного, наклонить голову ВПЕРЕД (для предотвращения затекания в глотку и аспирации).
Ввести в нос тампон, смоченный 3% р-ром перекиси водорода или сосудосуживающими каплями (нафтизин).
Холод на переносицу.
Прижать крыло носа к перегородке на 5-10 минут.
Врачебная помощь:
Переднее кровотечение:
Тампонада носа марлевым тампоном или гемостатической губкой.
Прижигание (коагуляция) сосуда раствором нитрата серебра (ляпис), трихлоруксусной кислотой, лазером или радиоволной.
Заднее кровотечение:
Задняя тампонада носа с использованием тампона и системы нитей. Проводится в стационаре!
Эндоскопическая электрокоагуляция/клипирование сосуда под контролем эндоскопа.
Эмболизация кровоточащей артерии под рентген-контролем.
Перевязка артерий (верхнечелюстной, решетчатых) при неэффективности других методов.
ЧАСТЬ II. ТРАВМЫ ЛОР-ОРГАНОВ
1. Травмы носа и околоносовых пазух
Перелом костей носа:
Клиника: Боль, крепитация, деформация спинки носа, отек, гематома, носовое кровотечение.
Диагностика: Пальпация, риноскопия, рентгенография/КТ костей носа.
Лечение: Репозиция костей носа в течение первых 5-10 дней. При наличии гематомы перегородки – экстренное вскрытие и дренирование для предотвращения некроза хряща.
Травмы ОНП:
Чаще – перелом стенок верхнечелюстной или лобной пазух.
Опасность: Ликворея (истечение ликвора при повреждении решетчатой пластинки), эмфизема (попадание воздуха в мягкие ткани), инфицирование.
2. Травмы глотки и гортани
Виды: Колотые, резаные, огнестрельные, тупые (при ударе, удушении).
Клиника: Боль, нарушение глотания, осиплость, кровохарканье, подкожная эмфизема шеи (потрескивание при пальпации), затруднение дыхания.
Опасность: Асфиксия (отек, смещение тканей), кровотечение, флегмона шеи, медиастинит.
Диагностика: Осмотр, пальпация, ларингоскопия, рентген/КТ шеи.
Лечение:
Неотложная помощь: Обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация, трахеостомия).
Хирургическое: Восстановление анатомической целостности – первичная хирургическая обработка, реконструкция хрящей гортани.
3. Травмы уха
Травма ушной раковины: Гематома (скопление крови между хрящом и надхрящницей). Лечение – пункция или вскрытие с дренированием для предотвращения "уха борца" (деформация из-за организации гематомы).
Повреждение барабанной перепонки:
Причины: Резкий перепад давления (пощечина, взрывная волна), инородное тело, перелом основания черепа.
Клиника: Резкая боль, шум в ухе, тугоухость, кровотечение из уха.
Лечение: В большинстве случаев заживает самостоятельно. Важно – защита уха от воды и инфекции. При отсутствии заживления – мирингопластика.
Перелом височной кости:
Поперечный: Проходит через капсулу лабиринта → резкое головокружение, нистагм, нейросенсорная тугоухость, паралич лицевого нерва.
Продольный: Проходит вдоль пирамиды → разрыв барабанной перепонки, кровотечение из уха, кондуктивная тугоухость.
Диагностика: КТ височных костей.
Лечение: Стационар. Консервативное (при отсутствии смещения) или хирургическое.
ЧАСТЬ III. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР-ОРГАНОВ
1. Инородные тела носа
Чаще у детей (бусины, семечки, детали игрушек).
Клиника: Односторонняя заложенность носа, гнойные выделения с неприятным запахом (при длительном нахождении).
Диагностика: Передняя риноскопия.
Удаление: Под контролем зрения с помощью крючка. Нельзя выталкивать пальцем или пинцетом – можно протолкнуть глубже.
2. Инородные тела глотки и пищевода
Глотка: Мелкие кости, иголки. Локализация в миндалинах, корне языка, грушевидных синусах. Симптом – боль, усиливающаяся при глотании.
Пищевод: Крупные предметы (монеты, кости). Локализация в физиологических сужениях.
Клиника: Боль за грудиной, дисфагия, слюнотечение.
Опасность: Перфорация пищевода → медиастинит (жизнеугрожающее состояние!).
Диагностика: Фарингоскопия, рентгенография (для рентгеноконтрастных тел), эзофагоскопия.
Удаление: С помощью эндоскопа (гибкого или жесткого).
3. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов
Наибольшую опасность представляют инородные тела гортани (острая боль, приступ удушья, "судорожный кашель", цианоз). Требует экстренной коникотомии или трахеостомии.
Инородные тела трахеи: Симптом "хлопка" – баллотирование предмета при кашле.
Инородные тела бронхов: Чаще правосторонняя локализация (более широкий и вертикальный бронх). Клиника: приступ кашля, затем "светлый промежуток", после – развитие воспаления (обструктивный бронхит, пневмония).
Диагностика: Аускультация, рентгенография грудной клетки, бронхоскопия.
Удаление: Только в стационаре с помощью бронхоскопа (жесткого у детей, гибкого у взрослых).
Клинические рекомендации и ключевые выводы
Носовое кровотечение: При заднем кровотечении или неэффективности передней тампонады – срочная госпитализация.
Травма гортани: Подкожная эмфизема шеи – грозный признак, указывающий на разрыв слизистой и риск быстрого нарастания отека и стеноза.
Инородное тело дыхательных путей: Полная обструкция гортани требует немедленных действий по протоколу Геймлиха (у взрослых) или похлопываний по спине и толчков в грудь (у детей до 1 года). Во всех остальных случаях – срочная доставка в стационар для эндоскопического удаления.
"Золотым стандартом" диагностики и лечения большинства инородных тел и последствий травм является эндоскопия (рино-, фаринго-, ларинго-, бронхо-, эзофагоскопия).