4. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС (Herpes genitalis)
Определение: Хроническая рецидивирующая вирусная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), реже 1-го типа (ВПГ-1), с поражением кожи и слизистых аногенитальной области.
Этиология и патогенез (Ключ к рецидивированию!):
•ВПГ-2/1 – ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae.
•Патогенез: Вирус проникает через микроповреждения → размножается в эпителиоцитах (везикулы) → по чувствительным нервным окончаниям мигрирует в регионарные ганглии (крестцовые ганглии для ВПГ-2, тройничный для ВПГ-1) → пожизненная латентная персистенция. При снижении иммунитета (стресс, ОРВИ, менструация) вирус реактивируется и по нервам возвращается к коже, вызывая рецидив.
Клиническая картина:
•Первичный эпизод (у серонегативного человека): Тяжелый. Лихорадка, недомогание, головная боль, миалгии. На месте внедрения – болезненная эритема, затем сгруппированные везикулы (пузырьки с прозрачным содержимым) → эрозии → язвочки (очень болезненные!). Локализация: половые органы, промежность, ягодицы, бедра. Длительность до 2-3 недель. Выраженная регионарная лимфаденопатия.
•Рецидивирующий герпес: Протекает легче, без общих симптомов. Продромальный период (за 6-48 ч): зуд,
жжение, боль, парестезии на месте будущих высыпаний. Затем появляются сгруппированные везикулы, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий. Заживление за 5-10 дней.
•Атипичные формы: Отечная, зудящая, субклиническая (микротрещины без везикул).
•Осложнения: Невралгии, задержка мочи (при поражении сакральных нервов), экстрагенитальные поражения, герпетический проктит. Герпес новорожденных (при первичном герпесе у матери в 3 триместре) – летальность до 60%.
Диагностика:
1.ПЦР содержимого везикул/соскоба с эрозий – наиболее точный метод для подтверждения текущей инфекции.
2.ИФА на антитела (IgG, IgM): IgG к ВПГ-2 свидетельствует о инфицированности (но не об активности). IgM указывает на первичное инфицирование или рецидив (не всегда). НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для скрининга!
3.Культуральный метод (вирусологический посев) – долго, дорого, малодоступен.
Фармакотерапия (Группа ациклических нуклеозидов):
•Механизм: Ингибируют вирусную ДНК-полимеразу (в виде трифосфатов).
•Препараты:
1.Ацикловир (Зовиракс, Виролекс): 200 мг 5 раз в день per os 5-10 дней (при рецидиве); при тяжелом течении – в/в.
2.Валацикловир (Валтрекс): Пролекарство ацикловира, лучше всасывается. 500 мг 2 раза в день 5-10 дней.
3.Фамцикловир (Фамвир): 250 мг 3 раза в день 5-10 дней.
•Тактика:
oЭпизодическая терапия: Начало при первых признаках рецидива (в продроме) сокращает длительность.
oСупрессивная терапия: Ежедневный прием (валацикловир 500 мг 1 раз в день) при частых рецидивах (>6 в год) для их предотвращения.
5. АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ (Condylomata acuminata)
Определение: Вирусное заболевание, вызываемое вирусом папилломы человека (ВПЧ) низкого онкогенного риска (6, 11 типы), проявляющееся экзофитными разрастаниями в аногенитальной области.
Этиология и патогенез:
•ВПЧ – ДНК-содержащий вирус, поражающий базальные клетки эпидермиса/слизистой. Интегрирует свою ДНК в геном клетки, вызывая ее пролиферацию → образование папилломы.
•Типы: Более 200 типов. За бородавки отвечают 6, 11, 42, 43, 44 типы (низкий риск). Высокий онкогенный риск (16, 18, 31, 33, 45 и др.) связан с дисплазией и раком шейки матки.
Клиническая картина:
•Локализация: Половые органы, перианальная область, редко уретра, прямая кишка, ротоглотка.
•Вид: Мягкие, сосочковые, цвет кожи или розовые, на ножке или широком основании. Могут быть единичными или множественными, сливаться в конгломераты («петушиный гребень», «цветная капуста»).
•Субъективно: Часто бессимптомны. Могут вызывать зуд, дискомфорт, кровоточить при травмировании.
Диагностика:
1.Клинический осмотр. Обычно достаточно.
2.Проба с уксусной кислотой (3-5%): Очаги становятся белесоватыми. Неспецифична, используется как вспомогательный метод.
3.Кольпоскопия, уретроскопия при подозрении на поражение шейки матки/уретры.
4.Гистологическое исследование при сомнениях в диагнозе, больших размерах, атипичном виде.
5.ПЦР на типы ВПЧ – для определения онкогенного риска, но не для диагностики самих бородавок.
Фармакотерапия (МЕСТНАЯ) и деструкция:
•Цитотоксические препараты:
oПодофиллотоксин (Кондилин, Вартек): 0,5% раствор или крем. Наносится пациентом 2 раза в день 3 дня, затем 4 дня перерыв. Циклы до 4-5 недель. Противопоказан при беременности.
o5-фторурацил (5-ФУ) крем 5%: Наносят 1 раз в день на ночь 7-10 дней. Высокий риск раздражения, редко используется.
•Иммуномодуляторы:
oИмиквимод (Алдара) 5% крем: Индуктор интерферона. Наносят 3 раза в неделю на ночь, утром смывают. Курс до 16 недель. Более эффективен, лучше переносится.
oИнтерфероны (Виферон и др.) интралезионно или системно – низкая эффективность, не рекомендованы как монотерапия.
•Деструктивные методы (первая линия при крупных/множественных образованиях): Криодеструкция жидким азотом, лазерная вапоризация, электрокоагуляция, радиоволновая хирургия, хирургическое иссечение.
6.ДРУГИЕ ЗППП (Кратко)
•Мягкий шанкр (Шанкроид): Вызывается Haemophilus ducreyi. Болезненная язва с мягким дном и подрытыми краями, гнойный лимфаденит. Лечение: Азитромицин 1 г однократно или Цефтриаксон 250 мг в/м однократно.
•Венерическая лимфогранулема (LGV): Вызывается Chlamydia trachomatis сероваров L1-L3. Стадии: 1)
папула/язва, 2) болезненный паховый лимфаденит (бубоны) с нагноением, 3) генитоаноректальный синдром (свищи, стриктуры). Лечение: Доксициклин 100 мг 2 раза в день 21 день.
•Донованоз (Паховая гранулема): Вызывается Klebsiella granulomatis. Безболезненные, медленно растущие гранулематозные язвы с бархатистой поверхностью. Лечение: Азитромицин 1 г 1 раз в неделю или ежедневно до заживления (минимум 3 недели).