РАЗДЕЛ II: ДЕТАЛЬНЫЙ РАЗБОР ОСНОВНЫХ ЗППП

1. ГОНОРЕЯ (Gonorrhoea)

Определение: Антропонозная инфекционная болезнь с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов (уретра, цервикальный канал), вызываемая Neisseria gonorrhoeae (гонококк).

Этиология:

•Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательный диплококк бобовидной формы, располагающийся внутри нейтрофилов (лейкоцитов) в мазках.

•Свойства: Чрезвычайно чувствителен к факторам внешней среды (высыхание, УФ, антисептики). Имеет пили (ворсинки) для адгезии к эпителию. Продуцирует β-лактамазу (причина устойчивости к пенициллинам).

Патогенез (Почему возникает клиника?):

Гонококк прикрепляется к цилиндрическому эпителию уретры, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы → проникает в субэпителиальное пространство → мощная воспалительная реакция (нейтрофильная инфильтрация) → гнойное воспаление. Если не лечить → восходящая инфекция → простатит, эпидидимит у мужчин; эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит у женщин.

Клиническая картина (ОЧЕНЬ подробно):

•Инкубационный период: 2-7 дней.

•У мужчин (острый гонорейный уретрит):

oЖалобы: Резь, боль, жжение при мочеиспускании (особенно в начале), обильные гнойные желто-

зеленые выделения из уретры (могут быть самопроизвольными), покраснение, отек губок уретры.

oПочему гной? Это результат массивной миграции и гибели нейтрофилов, атаковавших гонококки.

oОсложнения: Воспаление придатков яичка (эпидидимит) – боль, отек, покраснение мошонки; простатит; стриктура (сужение) уретры.

•У женщин:

oКоварство: В 50-70% случаев бессимптомное или малосимптомное течение! Это главная причина

поздней диагностики и осложнений.

o Возможные симптомы: Гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища, дизурия (частое, болезненное мочеиспускание), межменструальные кровотечения, боль внизу живота.

o При осмотре: Признаки цервицита – шейка матки отечная, гиперемирована, с эрозиями, обильные гнойные выделения из цервикального канала.

o Осложнения (ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза): Сальпингит

(воспаление маточных труб) → риск бесплодия, внематочной беременности; пельвиоперитонит.

• Экстрагенитальные формы:

o Гонококковый фарингит: Часто бессимптомно, может быть боль в горле. Заражение при оральном сексе.

oГонококковый проктит: Зуд, жжение, выделения из прямой кишки, тенезмы. Заражение при анальном сексе.

oГонококковый конъюнктивит (бленнорея) у новорожденных: Обильное гнойное отделяемое, отек век. Заражение при прохождении через инфицированные родовые пути.

Диагностика:

1.Микроскопия окрашенного мазка: «Золотой стандарт» для мужчин с симптомами. Обнаружение грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов. У женщин менее чувствителен из-за обилия другой флоры.

2.Культуральное исследование (посев): Посев на селективные среды (тиопиколатный агар). Позволяет определить чувствительность к антибиотикам. Обязателен при неудаче лечения.

3.Молекулярная ПЦР: Наиболее чувствительный и специфичный метод. Можно использовать для любого материала (моча, мазок).

Фармакотерапия (В связи с глобальной устойчивостью!):

•Базовый принцип: Двойная терапия (гонококк + возможная хламидийная ко-инфекция).

•Схема первой линии (РФ, 2021):

1.Цефтриаксон 500 мг в/м однократно (при распространенной инфекции – 1 г).

2.+ Азитромицин 1 г per os однократно (или Доксициклин 100 мг 2 раза в день 7 дней).

•Альтернатива при аллергии на цефалоспорины: Гентамицин 240 мг в/м однократно + Азитромицин 2 г per os однократно (эффективность ~98%).

•Лечение осложненных форм: Увеличение длительности лечения, парентеральное введение цефтриаксона 1 г/сут 7-14 дней.

•Контроль излеченности: ПЦР или посев через 14 дней после окончания лечения.

2. ХЛАМИДИОЗ (Урогенитальный хламидиоз)

Определение: Антропонозная инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis сероваров D-K, характеризующаяся преимущественным поражением цилиндрического эпителия мочеполового тракта, часто бессимптомным течением и высоким риском осложнений.

Этиология и патогенез (Уникальность!):

•C. trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит. Не является ни вирусом, ни типичной бактерией.

Имеет двухфазный цикл развития:

1.Элементарное тельце (ЭТ) – инфекционная форма, вне клетки. Прикрепляется к клетке-мишени.

2.Ретикулярное тельце (РТ) – неинфекционная, внутри клетки. Размножается в вакуоли (включении), затем превращается в новые ЭТ, которые, разрывая клетку, выходят наружу, заражая соседние.

•Почему часто хронизируется и протекает скрыто? Способность переходить в персистирующую форму: при неблагоприятных условиях (прием антибиотиков, иммунный ответ) хламидия останавливает цикл развития, не размножается, но сохраняется в клетке, «прячась» от иммунитета.

Клиническая картина:

•Инкубационный период: 1-3 недели.

•У мужчин (Негонококковый уретрит – НГУ):

oСкудные слизистые или слизисто-гнойные выделения («утренняя капля»), легкая дизурия, зуд. Часто симптомы настолько слабы, что не замечаются.

oОсложнения: Эпидидимит, простатит, синдром Рейтера (уретрит + конъюнктивит + артрит, ассоциированный с HLA-B27).

•У женщин:

oЦервицит: Часто бессимптомный. Могут быть слизисто-гнойные выделения, контактные кровотечения.

При осмотре – отечная, гиперемированная шейка с эрозиями, легко кровоточит. o Уретрит: Частое, болезненное мочеиспускание.

oВЗОМТ (сальпингит): Боли внизу живота, лихорадка. Самое грозное осложнение – трубное бесплодие, внематочная беременность (из-за спаек и повреждения слизистой труб).

•Проктит, фарингит, конъюнктивит.

Диагностика:

1.ПЦР (NAAT) – «золотой стандарт». Высокая чувствительность и специфичность (>98%). Материал: соскоб из уретры, цервикального канала, первая порция мочи.

2.Иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела (IgG, IgA, IgM). Менее точен, не для диагностики текущей инфекции, но полезен для выявления персистирующей или осложненной (IgG+IgA в высоких титрах).

3.Культуральный метод (посев на клеточные культуры) – сложен, дорог, используется редко (например, для определения чувствительности).

Фармакотерапия:

•Препараты, проникающие внутрь клетки.

•Схемы первой линии:

1.Доксициклин 100 мг 2 раза в день per os 7 дней. (Высокая эффективность, но нельзя при беременности).

2.Азитромицин 1 г однократно per os. (Удобство, можно при беременности, но эффективность чуть ниже, чем у доксициклина, особенно при ректальной инфекции).

•Альтернативные схемы:

o Джозамицин 500 мг 3 раза в день 7 дней (часто используется у беременных). o Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7 дней.

o Офлоксацин 300 мг 2 раза в день 7 дней.

3. ТРИХОМОНИАЗ (Урогенитальный трихомониаз)

Определение: Антропонозная протозойная инфекция мочеполовых органов, вызываемая Trichomonas vaginalis, характеризующаяся воспалительными явлениями и значительным количеством выделений.

Этиология и патогенез:

•T. vaginalis – одноклеточный простейший микроорганизм, жгутиковое. Имеет ундулирующую мембрану и 4 жгутика для движения.

•Факторы патогенности: Способность фагоцитировать бактерии и эритроциты, прикрепляться к клеткам плоского эпителия, вырабатывать гиалуронидазу (повреждает межклеточное вещество).

•Почему пенистые выделения? Трихомонады продуцируют углекислый газ в процессе жизнедеятельности.

Клиническая картина:

•Инкубационный период: 4-28 дней (в среднем 7-10).

•У женщин (клиника выражена ярко):

oВыделения: Обильные, пенистые, желто-зеленые, с неприятным «рыбным» запахом. Пена – патогномоничный признак.

o Зуд и жжение вульвы и влагалища, болезненность при половых контактах (диспареуния), дизурия.

oПри осмотре: Вульвовагинит, гиперемия, отек. «Земляничный» или «малиновый» цервикс –

точечные кровоизлияния на шейке матки (петехии) – характерный, но не частый признак.

•У мужчин: Чаще протекает как бессимптомное носительство или с симптомами негонококкового уретрита (скудные слизистые выделения, легкая дизурия). Осложнения: простатит, эпидидимит.

Диагностика:

1.Микроскопия нативного (неокрашенного) препарата («раздавленная капля»): Обнаружение подвижных трихомонад со жгутиками. Быстрый метод, но чувствительность ~60%.

2.Микроскопия окрашенного мазка (по Романовскому-Гимзе).

3.ПЦР – наиболее чувствительный и специфичный метод (>95%).

4.Культуральный метод (посев на среду) – «золотой стандарт» при сомнительных результатах, но длительный.

Фармакотерапия:

•Препараты исключительно из группы 5-нитроимидазолов.

•Схемы:

1.Метронидазол (Трихопол) 2 г однократно per os.

2.Тинидазол 2 г однократно per os.

3.Альтернатива (при непереносимости или рецидивах): Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней.

•Важно: Лечение обоих партнеров одновременно! Во время лечения и 7 дней после – половой покой и запрет алкоголя (антабусоподобная реакция с метронидазолом).

•Резистентность: Встречается, требует определения чувствительности in vitro и назначения альтернативных схем (повышенные дозы, комбинации).