Тема: «Сифилис. Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП)»

РАЗДЕЛ I: СИФИЛИС

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сифилис — хроническое системное инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum subsp. pallidum), характеризующееся стадийным течением с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костно-суставной и нервной системы, и передающееся преимущественно половым путем.

•Почему хроническое и системное? T. pallidum обладает уникальной способностью к персистенции в организме благодаря слабой иммуногенности и способности «ускользать» от иммунного ответа (например, за счет малого количества поверхностных белков). Инфекция затрагивает практически все системы органов (кожа, печень, кости, сердечно-сосудистая и нервная система), что подтверждает её системный характер.

2.ЭТИОЛОГИЯ

•Возбудитель: Treponema pallidum subsp. pallidum.

•Таксономия: Порядок Spirochaetales, семейство Spirochaetaceae.

•Морфология: Спиралевидная грамотрицательная бактерия (хотя окраска по Граму плохо выявляет) с 8-12 равномерными завитками. Имеет жгутики (эндофлагеллы), обеспечивающие характерные движения (поступательные, вращательные, сгибательные).

•Свойства:

o Чрезвычайно хрупка во внешней среде: Погибает при высыхании, нагревании до 55°C за 15 мин., под действием 50-56° этилового спирта, обычных дезинфектантов.

o Устойчива к низким температурам.

oНе культивируется на искусственных питательных средах (in vitro). Лабораторное поддержание — в организме кроликов.

oСуществует в формах: Типичная спиралевидная, цисты (форма выживания в неблагоприятных условиях), L-формы (лишены клеточной стенки, слабая антигенность).

3.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

•Источник инфекции: Больной человек, особенно в ранних (заразных) стадиях (первичный, вторичный, ранний скрытый сифилис).

•Основные пути:

1.Половой (95% случаев): При любых формах сексуальных контактов через микроповреждения кожи/слизистых.

2.Трансплацентарный: Приводит к врожденному сифилису. Заражение плода возможно с 10-12 недели беременности, но чаще во 2-3 триместре. Риск выше при раннем сифилисе у матери.

3.Гемотрансфузионный: При переливании крови от донора в инкубационном или раннем периоде болезни (редко, т.к. кровь проверяют).

4.Контактно-бытовой: Чрезвычайно редок, возможен при тесном бытовом контакте (например, родитель с высыпаниями → ребенок) через общие предметы, загрязненные отделяемым из высыпаний.

5.Профессиональный: У медработников (хирурги, стоматологи, патологоанатомы, лаборанты) при травмах во время работы.

•Заразительность: Высокая. К заразным материалам относятся: отделяемое эрозий/язв, элементы сыпи, кровь, сперма, слюна (при наличии высыпаний в полости рта), грудное молоко.

4.КЛАССИФИКАЦИЯ (по МКБ-10 с клиническими уточнениями)

Ключевое противоречие: МКБ-10 не всегда точно отражает клинику, особенно в плане нейросифилиса. Клиницисты используют адаптированную классификацию.

А. Приобретенный сифилис:

•Ранний сифилис (менее 2 лет с момента заражения):

o Первичный сифилис (А51.0-А51.2): Твердый шанкр + регионарный склераденит.

oВторичный сифилис (А51.3-А51.4): Полиморфные высыпания на коже/слизистых, генерализованная лимфаденопатия, поражения внутренних органов, костей, ранний нейросифилис.

oРанний скрытый сифилис (А51.5): Нет клиники, серопозитивность менее 2 лет.

•Поздний сифилис (более 2 лет с момента заражения):

oТретичный сифилис (А52.7): Бугорки, гуммы кожи, костей, внутренних органов.

oПоздний скрытый сифилис (А52.8): Нет клиники, серопозитивность более 2 лет.

oПоздний висцеральный сифилис (А52.0): Поражение сердца (мезаортит, аневризма аорты), печени.

•Нейросифилис (может быть ранним и поздним):

oРанний нейросифилис (А51.4): Бессимптомный, менинговаскулярный (менингит, инсульт).

oПоздний нейросифилис (А52.1, А52.3): Прогрессивный паралич, спинная сухотка, гуммы ЦНС.

•Скрытый сифилис неуточненный (А53.0).

Б. Врожденный сифилис (А50):

•Ранний врожденный (первые 2 года жизни): Манифестный (А50.0) и скрытый (А50.1).

•Поздний врожденный (после 2 лет): Манифестный (А50.3-А50.5) и скрытый (А50.6).

•Специфические признаки: Триада Гетчинсона (кератит, глухота, зубы Гетчинсона), саблевидные голени, седловидный нос и др.

5.ПАТОГЕНЕЗ (Ключ к клиническому мышлению!)

1.Внедрение T. pallidum через микроповреждения → размножение в месте инокуляции.

2.Диссеминация по лимфатическим сосудам → регионарный лимфаденит.

3.Гематогенная диссеминация → попадание трепонем во все органы и ткани. Почему так быстро? T. pallidum

имеет высокую подвижность и быстро проникает в эндотелий сосудов.

4.Иммунный ответ: Развивается медленно (гуморальный и клеточный). Антитела не стерилизуют организм, но обуславливают феномен «иммунологической волны»: периоды манифестации (при преобладании трепонем) и латенции (при активации иммунитета).

5.Формирование гранулематозного воспаления в поздних стадиях (бугорки, гуммы) — результат гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к антигенам трепонемы.

6.Поражение нервной системы: T. pallidum проникает в ЦНС гематогенно и периневрально уже в ранние сроки. Исход: от бессимптомного воспаления оболочек до дегенерации паренхимы (атрофия зрительного нерва, дегенерация задних столбов спинного мозга при сухотке).

6.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (Очень подробно)

Инкубационный период: 3-4 недели (от 9 до 90 дней). Удлиняется при приеме антибиотиков, укорачивается при массивной инокуляции.

А. Первичный сифилис (А51.0-А51.2):

•Твердый шанкр (первичная сифилома):

o Морфология: Эрозия или язва округлой/овальной формы с четкими границами. o Дно: Гладкое, блестящее, «лакированное», розово-красное или цвета «свежего мяса».

oОснование: Плотноэластический инфильтрат (пальпируется как «хрящевидная» пластинка). Почему инфильтрат? Это результат периваскулярной инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами — клеточный иммунный ответ в дерме.

o Отделяемое: Скудное серозное.

o Безболезненность! (Важный дифференциальный признак).

o Локализация: Гениталии (90%), экстрагенитально (губы, язык, миндалины, пальцы, анус).

oРегионарный склераденит: Увеличенные, плотные, безболезненные, неспаянные лимфоузлы («бубоны»).

Б. Вторичный сифилис (А51.3-А51.4): Развивается через 6-8 недель после шанкра. Проявления обусловлены гематогенным распространением трепонем.

•Общие симптомы: Слабость, недомогание, субфебрилитет, головная боль, артралгии, генерализованная лимфаденопатия («железный воротник»).

•Сифилиды кожи (полиморфные, но мономорфные в каждом конкретном случае):

1.Пятнистый (розеолезный) сифилид: Розовые пятна до 10 мм, не шелушатся, не зудят, исчезают при диаскопии. Почему пятно? Расширение сосудов дермы без выраженного воспалительного инфильтрата.

2.Папулезный сифилид: Плотные, медно-красные, полушаровидные узелки. Почему папула? Плотный клеточный инфильтрат в дерме (лимфоциты, плазмоциты). Варианты: лентикулярные, милиарные, нуммулярные, себорейные, мокнущие (эрозивные), широкие кондиломы (вегетирующие папулы в складках).

3.Пустулезный сифилид: Редко, у ослабленных лиц. Угревые, оспенновидные, импетигинозные элементы. Свидетельствует о более тяжелом течении.

•Сифилиды слизистых: «Сифилитические ангины» (эритематозная, папулезная, пустулезно-язвенная), эрозивные папулы.

•Поражения придатков кожи:

oСифилитическая алопеция: Мелкоочаговая («мех, изъеденный молью») или диффузная. Почему? Перибульбарный инфильтрат → нарушение трофики волоса.

oСифилитическая лейкодерма («ожерелье Венеры»): Гипопигментированные пятна на шее,

спине. Почему? Нарушение пигментообразования в меланоцитах на фоне воспаления.

•Поражения внутренних органов, костей, суставов, нервной системы (ранние висцеральные, ранние нейросифилис).

В. Скрытый сифилис: Диагноз только по серологии. Ранний (<2 лет) — эпидемиологически опасен. Поздний (>2 лет)

— менее заразен.

Г. Врожденный сифилис (Ранний манифестный — А50.0):

•Патогномоничные признаки: Сифилитическая пузырчатка (пузыри с серозно-гнойным содержимым на ладонях/подошвах), диффузная инфильтрация кожи Гохзингера (медно-красная, плотная кожа лица, ладоней, подошв), специфический ринит с кровянисто-гнойным отделяемым, остеохондриты Вегнера (метафизов длинных трубчатых костей).

•Типичные сифилитические проявления: Папулезные высыпания, широкие кондиломы, поражения внутренних органов.

•Общие симптомы: «Старообразный вид», гепатоспленомегалия, анемия, гипотрофия.

7.ДИАГНОСТИКА

Принцип: Комплексная — анамнез, клиника, лабораторные методы.

А. Прямые методы (обнаружение возбудителя):

•Темнопольная микроскопия отделяемого шанкра, эрозивных папул. Абсолютный диагноз!

•ПЦР на T. pallidum.

•Иммуногистохимическое окрашивание биоптатов.

Б. Непрямые (серологические) тесты:

В. Диагностика нейросифилиса: Исследование ликвора (СМЖ). Показания: неврологическая симптоматика, скрытый/поздний сифилис, ВИЧ-инфекция, отсутствие снижения титра НТТ после лечения.

•Обязательно: Плеоцитоз (>5 кл/мкл), повышение белка (>0.45 г/л), положительный VDRL в ликворе (специфичность ~100%).

•Трепонемные тесты в ликворе (ИФА, РПГА): Высокая чувствительность, но могут быть "+" при отсутствии клиники нейросифилиса.

Г. Диагностика врожденного сифилиса:

•Обязательное сравнение титров НТТ у матери и ребенка. Диагноз вероятен, если титр у ребенка в 4 раза выше, чем у матери.

•Обнаружение IgM-антител у ребенка (не проходят через плаценту).

•Клинические, рентгенологические (остеохондриты) признаки.