7. Дифференциальная диагностика:

• Буллёзный пемфигоид: Пузыри напряженные, субэпидермальные, зуд, ПРИФ – линейное отложение IgG по базальной мембране.

• Дерматит Дюринга: Истинный полиморфизм (пузыри, папулы, волдыри), зуд, скопления IgA в сосочках дермы.

• Многоформная экссудативная эритема: Мишеневидные папулы, связь с инфекцией/лекарством, острый эпизод.

• Синдром Лайелла (ТЭН): Острое начало с лихорадкой, отслойка эпидермиса >30%, часто лекарственный генез.

II. Красная волчанка (Lupus Erythematosus) – Кожные формы

1. Определение: Мультифакториальное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с широким спектром клинических проявлений. Мы рассматриваем кожные формы (ККВ).

2. Классификация (по Gilliam):

• Острая ККВ: Проявление СКВ. «Бабочка», фотосенсибилизация.

• Подострая ККВ (ПККВ): Кольцевидные/папуло-сквамозные высыпания без рубцевания. Высокий титр анти-Ro/SS-A антител.

• Хроническая ККВ (ХККВ):

  • Дискоидная (ДКВ) – локализованная/распространенная.

  • Глубокая (люпус-панникулит).

  • Гипертрофическая (веррукозная).

  • Опухолевидная (папуло-муцинозная).

  • Волчанка на фоне обморожения.

3. Этиология и патогенез:

• Факторы: Генетика (HLA DR2, DR3), УФ-излучение (главный триггер → апоптоз кератиноцитов → экспозиция ядерных антигенов), лекарства, вирусы, гормоны (эстрогены).

• Иммунный механизм: Дефект апоптоза и клиренса ядерного материала → презентация ядерных антигенов (ДНК, Ro, La) → выработка антиядерных антител (АНА) → образование иммунных комплексов → отложение в дермо-эпидермальном соединении (ДЭС) и вокруг сосудов → активация комплемента → повреждение тканей.

• Гистология ДКВ: Атрофия эпидермиса, вакуольная дистрофия базального слоя, утолщение базальной мембраны, периваскулярные и перианексальные лимфоцитарные инфильтраты, муцин в дерме. При ПКВ – изменения менее выражены.

4. Клиническая картина:

• ДКВ: Триада: Эритема + Фолликулярный гиперкератоз (симптом «канцелярской кнопки»/Бенье-Мещерского) + Рубцовая атрофия. Локализация: лицо, ушные раковины, волосистая часть головы (рубцовая алопеция).

• ПКВ: Кольцевидные полициклические или папуло-сквамозные (как псориаз) высыпания на фотоэкспонированных участках. Без рубцов, возможна депигментация.

• Глубокая: Болезненные подкожные узлы, после разрешения – западения.

• Буллёзная: Пузыри на фоне эритемы, признак высокой активности СКВ (антитела к коллагену VII типа).

5. Диагностика:

• Клиника + гистология + иммунофлуоресценция.

• Прямая РИФ (волчаночная полоска): Отложение IgG, IgM, C3 в зоне ДЭС непораженной кожи при СКВ (80-90%). При ДКВ – только в очаге.

• Серология: АНА (при СКВ ~100%, при ПКВ 60-80%, при ДКВ 30-40%). Анти-Ro/SS-A (70% ПКВ), анти-ДНК, анти-Sm (специфичны для СКВ).

6. Лечение (Детальная фармакология):

Группа/Препарат	Механизм действия	Конкретные препараты и схемы	Особенности
1. Фотозащита (основа!)	Физический/химический барьер для УФ-лучей, предотвращающий триггер.	Кремы с SPF 50+ широкого спектра (UVA/UVB). Ношение головных уборов, одежды.	Обязательно для всех форм, круглогодично.
2. Топические ГКС (сила С)	Местное противовоспалительное, иммуносупрессивное.	Слабые/средние (лицо): Флуоцинолона ацетонид. Сильные (тело): Бетаметазона дипропионат, мометазон. Очень сильные (ладони, ВЧГ): Клобетазол. Внутриочагово: Триамцинолон.	Риск атрофии, телеангиэктазий.
3. Топические ингибиторы кальциневрина (сила В/С)	Блокируют активацию Т-лимфоцитов (ингибируют кальциневрин). Альтернатива ГКС на лице.	Такролимус 0.1% мазь 2р/д. Пимекролимус 1% крем 2р/д. Курс 4-8 нед.	Жжение в начале применения. Нет атрофии.
4. Системные антималярийные (препараты 1-й линии, сила В)	Иммуномодулирующее: Повышают pH лизосом, нарушают процессинг антигена; стабилизируют клеточные мембраны; Поглощают УФ.	Гидроксихлорохин (лучшая переносимость): 5-6 мг/кг/сут (макс. 400 мг/сут). Хлорохин: 250-500 мг/сут. Эффект через 1-3 мес. Курс 2-3 года.	Офтальмологический контроль каждые 6-12 мес! (риск ретинопатии).
5. Резервные системные препараты	При резистентности или быстропрогрессирующем течении.
• Метотрексат (сила С)	См. выше (Пузырчатка).	7.5-25 мг/нед.
• Дапсон (сила С)	Подавляет нейтрофильные инфильтраты (ингибитор фолиевой кислоты).	25-200 мг/сут. Начинают с 25 мг, повышая.	Мониторинг ОАК (риск гемолиза, метгемоглобинемии). Контроль Г6ФДГ.
• Ретиноиды (сила В/С)	Нормализуют кератинизацию, модулируют иммунный ответ. При гиперкератотических формах.	Ацитретин 0.2-1 мг/кг/сут. Изотретиноин 0.5-1 мг/кг/сут.	Тератогенность! Контрацепция. Сухость кожи и слизистых, гиперлипидемия.
• Системные ГКС (сила С)	При буллезной форме, высокой активности.	Преднизолон 0.5-1 мг/кг/сут коротким курсом.