5. Диагностика:

1. Системные ГКС (основа терапии, сила А)

Неспецифическое противовоспалительное и иммуносупрессивное действие: ингибируют транскрипцию провоспалительных генов (цитокинов), индуцируют апоптоз лимфоцитов.

Преднизолон (эталон). Старт: 0.5-1.5 мг/кг/сут (до 100-200 мг/сут). Снижение по схеме (см. клинрек): очень медленно, на 2.5-5 мг каждые 2-4 недели. Поддерживающая доза: 5-15 мг/сут пожизненно. Пульс-терапия: Метилпреднизолон 500-1000 мг/сут в/в 3-5 дней при тяжелом течении.

Побочные эффекты (СОЯ): синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, АГ, СД, катаракта, язва желудка. Прием: утром, с ингибитором протонной помпы (омепразол). Мониторинг: АД, глюкоза, электролиты, плотность костной ткани.

2. Адъювантные иммуносупрессанты (стероид-сберегающие)

Позволяют снизить дозу ГКС, преодолеть резистентность.

• Азатиоприн (сила В)

Антиметаболит. Конвертируется в метаболиты, интегрирующиеся в ДНК, подавляя пролиферацию В- и Т-лимфоцитов.

1-3 мг/кг/сут. Начало эффекта через 6-8 недель.

Мониторинг: ОАК (лейкопения), печеночные ферменты. Проверка активности фермента ТПМТ перед назначением.

• Микофенолата мофетил (сила В)

Ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу, блокируя синтез пуринов в лимфоцитах (селективное действие).

2-3 г/сут. Эффективен при резистентности.

ЖКТ-расстройства, лейкопения. Противопоказан при беременности.

• Метотрексат (сила С)

Антагонист фолиевой кислоты, ингибирует дигидрофолатредуктазу → нарушение синтеза ДНК → подавление пролиферации лимфоцитов.

15-25 мг/нед в/м или п/к. Эффект через 4-8 нед.

Мониторинг: ОАК, печеночные ферменты, креатинин. Назначают фолиевую кислоту 1-5 мг/сут, кроме дня приема.

• Циклоспорин (сила С, не рекомендован)

Селективный ингибитор Т-хелперов (блокирует кальциневрин, подавляет синтез ИЛ-2).

5 мг/кг/сут. В клинреках отмечена неэффективность при пузырчатке.

Нефротоксичность, гипертензия, гипертрихоз, гиперплазия десен.

3. Биологическая терапия / Эфферентные методы

При резистентных формах.

• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ, сила В)

Содержит антиидиотипические антитела, блокирующие патогенные IgG; блокирует Fc-рецепторы макрофагов.

2 г/кг на курс, вводится за 2-5 дней, курсы каждые 3-4 недели.

Дорогостоящий. Риск анафилаксии, головной боли, асептического менингита.

• Ритуксимаб (не в клинреках, но стандарт)

Моноклональные анти-CD20 антитела. Селективно уничтожают В-лимфоциты → прекращение выработки аутоантител.

375 мг/м² в/в еженедельно 4 недели или 1000 мг х 2 с интервалом 2 нед.

Риск инфекций, реакция на инфузию. Превентивная вакцинация запрещена.

• Плазмаферез (сила С)

Механическое удаление циркулирующих аутоантител.

8-10 сеансов на курс, в комбинации с иммуносупрессантами.

Используется в тяжелых, резистентных случаях.

4. Наружная терапия

Профилактика вторичной инфекции, ускорение эпителизации.

Антисептики: растворы анилиновых красителей. ГКС-спреи/кремы (бетаметазон) + антибиотик (гентамицин). Для рта: полоскания с хлоргексидином, лидокаином.