Конспект-методичка: Аутоиммунные и иммуноопосредованные дерматозы

I. Пузырчатка (Pemphigus)

1. Определение: Хроническое, потенциально летальное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей на коже и/или слизистых оболочках вследствие акантолиза (потери связи между кератиноцитами).

2. Классификация (истинная акантолитическая пузырчатка):

• Вульгарная (обыкновенная) – наиболее частая (до 80% случаев). Первично поражаются слизистые (рот), затем кожа. Пузыри вялые, симптом Никольского положительный.

• Себорейная (эритематозная, синдром Сенира-Ашера) – начинается на себорейных участках (лицо, грудь, спина). Очаги с эритемой и корками, напоминают себорейный дерматит или СКВ.

• Листовидная – поверхностные пузыри, эрозии, слоистые корки. Слизистые не поражаются. Высокий риск развития эритродермии.

• Вегетирующая – доброкачественное течение. Пузыри и эрозии в складках, вокруг естественных отверстий, с образованием вегетаций (сочные, папилломатозные разрастания).

3. Этиология и патогенез (ключ к «клиническому мышлению»):

• Генетическая предрасположенность: Ассоциация с определенными аллелями HLA (II класса, особенно DR4, DR6, DQ1). Это создает фон для нарушения иммунной толерантности.

• Пусковой фактор: Лекарства (тиолсодержащие – каптоприл, пеницилламин), УФ-излучение, инфекции, стресс. Часто фактор не устанавливается.

• Иммунный механизм (основное):

  1. Нарушение толерантности Т- и В-лимфоцитов.

  2. Выработка IgG-аутоантител к десмоглеинам – белкам десмосом, обеспечивающих межклеточную адгезию.

     • При вульгарной: Антитела к Десмоглеину 3 (слизистые) и Десмоглеину 1 (кожа).

     • При листовидной: Антитела только к Десмоглеину 1 (более поверхностное расположение в эпидермисе).

  3. Связывание антител → активация внутриклеточных сигнальных путей (например, плакоглобина) → нарушение сборки десмосом → акантолиз (разъединение кератиноцитов) → образование щели, затем пузыря внутри эпидермиса.

• Гистология: Внутриэпидермальный пузырь с акантолитическими клетками (одиночные, округлые кератиноциты с увеличенным ядром). Уровень щели:

1. Вульгарная/вегетирующая – супрабазальный.

2. Листовидная/себорейная – субкорнеальный или в зернистом слое.

4. Клиническая картина:

• Общие черты: Хроническое волнообразное течение. Без лечения – кахексия, вторичная инфекция, летальный исход.

• Вульгарная: Начинается с болезненных эрозий во рту (95% случаев). Затем – вялые пузыри на коже с серозным содержимым, легко вскрываются, образуя ярко-розовые эрозии с тенденцией к периферическому росту. Симптом Никольского резко положительный (в очаге, около очага, на здоровой коже).

• Себорейная: Эритематозно-сквамозные очаги с желто-коричневыми корками на себорейных зонах. Пузыри малозаметны. Симптом Никольского в очаге.

• Листовидная: Эритема, поверхностные пузыри, слоистые корки (как листы бумаги). Эксфолиативная эритродермия. Зуд. Слизистые интактны.

• Вегетирующая: Эрозии с грязно-серыми, сочными вегетациями, зловонным отделяемым. Локализация: складки, подмышечные, паховые области, полость рта.