2. Фототерапия (Среднетяжелые формы, bsa 10-30%)

• Узкополосная UVB-терапия 311 нм (селективная фототерапия). Курс 20-30 процедур.

• PUVA-терапия: Прием фотосенсибилизатора (псоралена) + облучение UVA. Эффективна, но выше риск отдаленных побочных эффектов (фотостарение, карциномы).

3. СИСТЕМНАЯ ТЕРПИЯ (Тяжелые формы, PASI >10, BSA >10%, неэффективность местного лечения, ПсА)

• Группа 1: Системные ретиноиды.

  • Препарат: Ацитретин («Неотигазон», «Ацитретин-Тева»). Доза 0.3-0.5 мг/кг/сут.

  • Особенности: Эффективен при пустулезном и ладонно-подошвенном псориазе. Строго тератогенен. Контроль липидного профиля, печеночных ферментов.

• Группа 2: Иммуносупрессанты.

  • Метотрексат: Препарат первого выбора при артропатическом псориазе. Доза 7.5-25 мг/нед подкожно. Контроль ОАК, печеночных ферментов, фиброз печени (FibroTest, эластометрия).

  • Циклоспорин А («Сандиммун Неорал», «Экорал»): Быстрый эффект. Доза 2.5-5 мг/кг/сут. Контроль АД, креатинина, калия.

  • Апремиласт («Отезла»): Ингибитор ФДЭ4. Менее эффективен, но безопаснее. Доза 30 мг 2 раза в день после титрации.

• Группа 3: Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Назначаются при неэффективности/непереносимости/противопоказаниях к стандартной системной терапии.

  • Ингибиторы ФНО-α: Адалимумаб («Хумира»), Инфликсимаб («Ремикейд»), Этанерцепт («Энбрел»). Высокий риск реактивации туберкулеза.

  • Ингибиторы интерлейкинов:

    • ИЛ-12/23: Устекинумаб («Стелара»).

    • ИЛ-17: Секукинумаб («Косентикс»), Иксекизумаб («Тальц»), Нетакимаб («Эфлейра»). Высокая эффективность, риск кандидозов.

    • ИЛ-23: Гуселкумаб («Тремифа»), Рисанкизумаб («Скайризи»), Тильдракизумаб («Иллумия»).

II. Атопический дерматит

А. УГЛУБЛЕННАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Критерии Ханифина и Райки.

2. Оценка тяжести: SCORAD (комплексный индекс), IGA (0-5 баллов), EASI (для оценки площади и активности).

3. Лабораторная:

   • ОАК: Эозинофилия.

   • Общий IgE сыворотки (часто повышен, но неспецифичен).

   • Специфические IgE к пищевым, бытовым, пыльцевым аллергенам (ImmunoCAP, ImmunoLux).

4. Кожные пробы (прик-тесты) для выявления IgE-опосредованной сенсибилизации.

5. Гистология (редко): Острая стадия — спонгиоз, хроническая — акантоз.

Б. РАЗВЕРНУТАЯ СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИНЦИП: Постоянный базовый уход + активное лечение обострений.

1. Базисная терапия (Пожизненно/длительно)

• Эмоленты/увлажняющие средства: Наносятся минимум 2 раза в день.

  • Примеры: Липикар (Lipikar AP+M, Lipikar Syndet), Локобейз (Липокрем, Рипеа), Эмолиум (Эмолиум special, Триактивный), Цераве, Мустела (Stelatopia). Выбор зависит от типа кожи (крем, эмульсия, мазь).

2. Противовоспалительная топическая терапия обострений

• Группа 1: Топические кортикостероиды (ТКС). Применяются 1 раз в сутки короткими курсами (до 14 дней).

  • Слабые (I): Гидрокортизона ацетат 1% («Локоид»).

  • Средние (II): Алклометазона дипропионат 0.05% («Афлодерм»).

  • Сильные (III-IV): Мометазона фуроат 0.1% («Элоком»), Метилпреднизолона ацепонат 0.1% («Адвантан»), Бетаметазона валерат 0.1% («Целестодерм-В»).

  • Очень сильные (V): Клобетазола пропионат 0.05% («Дермовейт»).

• Группа 2: Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). Альтернатива ТКС для лица, шеи, складок.

  • Препараты: Такролимус 0.03% (детский) и 0.1% (взрослый) мазь («Протопик»). Пимекролимус 1% крем («Элидел»). Применяются 2 раза в день до стихания, затем 2 раза в неделю (проактивная терапия) для профилактики рецидивов.