2. Особые формы, требующие повышенного внимания:

• Эрозивно-язвенная форма на слизистых (полости рта, вульвы, полового члена): Рассматривается как потенциально предраковое состояние. Риск малигнизации 1-3%. Обязательна биопсия из края эрозии для исключения дисплазии и плоскоклеточного рака. Наблюдение онколога.

• Гипертрофическая (бородавчатая) форма: Локализуется на голенях, резистентна к терапии.

• Фолликулярная форма (lichen planopilaris): Поражение волосистой части головы с рубцовой алопецией. Требует ранней агрессивной терапии для сохранения волос.

3. ЛЕЧЕНИЕ (Стратифицированный подход): А. Ограниченные формы (кожа): Сверхсильные/сильные ТКС под окклюзию, ТИК (Такролимус), инъекции ТКС (Дипроспан) в очаги. Б. Распространенные, зудящие формы: Системные ГКС (Преднизолон 0.5-1 мг/кг/сут 2-4 нед), Ацитретин (20-30 мг/сут), Гидроксихлорохин (200-400 мг/сут). Фототерапия PUVA — высокая эффективность. В. Тяжелые, резистентные формы: Иммуносупрессанты: Метотрексат, Циклоспорин А, Микофенолата мофетил. Г. Поражение слизистых (основная проблема):

• Первая линия: Высокоактивные ТКС в форме геля/пасты (например, Клобетазола пропионат), ТИК (Такролимус 0.1% мазь).

• Вторая линия: Системные ретиноиды (Ацитретин), Иммуносупрессанты (Циклоспорин).

• При резистентности: Биологическая терапия (не по прямому показанию, но используется off-label: Этанерцепт, Адалимумаб).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СХОДСТВА И КРИТИЧЕСКИЕ ОТЛИЧИЯ В ВЕДЕНИИ

1. Диагностика: Для псориаза и АтД — преимущественно клиническая. Для КПЛ — гистология обязательна, плюс скрининг на гепатит С.

2. Базисная терапия: При АтД — эмоленты. При псориазе — аналоги витамина D3. При КПЛ — постоянной базисной терапии нет.

3. Триггеры: У всех — стресс и феномен Кебнера. Для псориаза — стрептококк, для АтД — аллергены, для КПЛ — гепатит С и лекарства.

4. Онкориск: Только эрозивная форма КПЛ слизистых — доказанный риск малигнизации.

5. Биологическая терапия: Четко прописана в протоколах для псориаза и АтД. Для КПЛ — off-label, в резистентных случаях.

Этот вариант сохраняет всю глубину исходных конспектов, добавляет строгие диагностические алгоритмы из клинических рекомендаций, показания/противопоказания к лечению и раскрывает нюансы, которые важны для принятия решений у постели больного.

Полный клинико-фармакологический конспект: псориаз, атд, кпл

I. ПСОРИАЗ

А. УГЛУБЛЕННАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Клиническая (основная): Выявление псориатической триады, оценка феномена Кебнера.

2. Индексная оценка тяжести (ОБЯЗАТЕЛЬНА для решения о терапии):

   • PASI (Psoriasis Area and Severity Index): Рассчитывается по специальной таблице. Значение >10 — показание к системной/биологической терапии.

   • BSA (Body Surface Area): Процент поражения (ладонь пациента = 1%). >10% — часто показание к системному лечению.

   • DLQI (Dermatology Life Quality Index): Опросник качества жизни. >10 — значительное влияние.

3. Лабораторная (перед системной терапией):

   • ОАК, ОАМ, биохимия (АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок, глюкоза).

   • СРБ, ревматоидный фактор (для дифдиагностики артрита).

   • Серология на ВИЧ, гепатиты В и С (могут провоцировать/отягощать течение).

   • Квантифероновый тест или Диаскинтест (перед назначением иммуносупрессантов и биопрепаратов).

4. Инструментальная:

   • Рентгенография/МРТ суставов при подозрении на псориатический артрит (ПсА).

   • Дерматоскопия: Регулярная красная пунктирная сеть сосудов на фоне серебристо-белых чешуек.

   • УЗИ кожи: Оценка толщины бляшки, состояния дермы.

5. Гистология (при атипичном течении): Биопсия с характерными признаками (паракератоз, микроабсцессы Мунро).

Б. РАЗВЕРНУТАЯ СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИНЦИП: Выбор лечения зависит от PASI, BSA, локализации, формы псориаза и наличия артрита.

1. ТОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Легкие формы, BSA < 10%)

• Группа 1: Кератолитики и кератопластики.

  • Препараты: Мази с салициловой кислотой (2%, 5%, 10% - «Салициловая мазь»), мочевиной (10-30% - «Уреотоп», «Карбодерм»), нафталанской нефтью («Нафтадерм»).

  • Цель: Удаление чешуек, подготовка кожи к другим средствам.

• Группа 2: Местные глюкокортикостероиды (мГКС).

  • Слабые (I класс): Гидрокортизон 0.1-1% («Локоид», «Гидрокортизоновая мазь»).

  • Средние (II-III класс): Триамцинолона ацетонид 0.025% («Фторокорт»), Алклометазона дипропионат 0.05% («Афлодерм»).

  • Сильные (IV класс): Мометазона фуроат 0.1% («Элоком», «Момат»), Бетаметазона дипропионат 0.05% («Белодерм», «Акридерм»), Метилпреднизолона ацепонат 0.1% («Адвантан»).

  • Очень сильные (V класс): Клобетазола пропионат 0.05% («Дермовейт», «Кловейт»). Применение: Короткими курсами (2-4 недели) для купирования обострения, с последующей отменой или переходом на нестероидные средства.

• Группа 3: Аналоги витамина D3.

  • Препараты: Кальципотриол («Дайвонекс»), Кальцитриол («Силкис»), Такальцитол («Куратодерм»).

  • Применение: Длительно, 1-2 раза в день. Нельзя комбинировать с салициловой кислотой.

• Группа 4: Комбинированные препараты (препараты ВЫБОРА для тела).

  • Препараты: Кальципотриол + Бетаметазон («Дайвобет», «Ксамиол»). Тактика: 1 раз в день 4-8 недель, затем переход на монотерапию аналогом витамина D3.

• Группа 5: Ингибиторы кальциневрина (для чувствительных зон).

  • Препараты: Такролимус 0.03%/0.1% («Протопик»), Пимекролимус 1% («Элидел»). Для лица, складок, участков с риском атрофии.