Раздел II: атопический дерматит. Протокол ведения

1. Диагностика (Критерии Ханифина и Райки — детализация):

А. Обязательные (большие) критерии (должны присутствовать ВСЕ):

1. Зуд.

2. Типичная морфология и локализация высыпаний:

   • Дети: лихенификация/экзема в складках + поражение щек у детей до 10 лет.

   • Взрослые: преимущественное поражение сгибов или лихенификация на руках.

3. Хроническое или хронически-рецидивирующее течение.

4. Наличие атопии в анамнезе у пациента или родственников (бронхиальная астма, аллергический ринит/конъюнктивит, АтД).

Б. Второстепенные (малые) критерии (должно быть ≥3): Ксероз (сухость), ихтиоз/усиление ладонного рисунка, реакция немедленного типа при кожном тестировании, начало в раннем детстве, склонность к кожным инфекциям, неспецифический дерматит кистей/стоп, экзема сосков, хейлит, рецидивирующий конъюнктивит, складки Денье-Моргана, кератоконус, передняя субкапсулярная катаракта.

2. Оценка тяжести: scorad / iga / easi:

• SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) — комплексный индекс, учитывающий площадь, интенсивность симптомов и субъективные ощущения (зуд, нарушение сна).

• IGA (Investigator’s Global Assessment) — простая 5- или 6-балльная шкала от «чистая кожа» до «тяжелое обострение».

• Тяжелый АтД: Неадекватный ответ на топическую терапию ТКС и ТИК, постоянное поражение >30% BSA, частые рецидивы, значительное снижение качества жизни.

3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ (Поэтапно): Этап 1 (Все пациенты): Базисная уходовая терапия. Ежедневное применение эмолентов (например, Липикар АР+, Трикзера, Эмолиум специальный крем) минимум 2 раза в день, особенно после душа. Использование мягких моющих средств (синдеты). Этап 2 (Обострение): Топические противовоспалительные средства. ТКС (например, Мометазон (Элоком) на тело, Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) на лицо и складки) курсом 10-14 дней. ТИК (Такролимус (Протопик), Пимекролимус (Элидел)) для чувствительных зон и для проактивной терапии (нанесение 2 раза в неделю на типичные места рецидивов для профилактики). Этап 3 (Среднетяжелое/тяжелое течение): Фототерапия (узкополосная UVB 311 нм), аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) при доказанной сенсибилизации. Этап 4 (Тяжелый, рефрактерный АтД): Системная терапия.

• Первая линия: Циклоспорин А (3-5 мг/кг/сут). Мониторинг: АД, креатинин, калий, магний, печеночные ферменты.

• Альтернатива: Метотрексат (7.5-25 мг/нед), Азатиоприн (тиопуринметилтрансфераза!).

• Биологическая терапия: Дупилумаб (Дупиксент) — препарат 1-й линии биологической терапии. Показан при среднетяжелом и тяжелом АтД с показателем EASI ≥ 16, IGA ≥ 3. Эффективен против зуда.

• Системные ретиноиды: Алитретиноин (Токтино) — строго для взрослых, женщины детородного возраста — программа предотвращения беременности.

Раздел III: красный плоский лишай. Протокол ведения

1. Диагностика (Алгоритм):

• Клинический осмотр: Полигональные, плоские, фиолетовые папулы с сеткой Уикхема. Обязательный осмотр слизистых оболочек полости рта и гениталий.

• Гистологическое исследование — МАНДАТОРНО: Не только для подтверждения, но и для дифференциальной диагностики с лекарственными реакциями, плоскоклеточным раком (при эрозивных формах на слизистых). Признаки: гипергранулез, пилообразный акантоз, полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, тельца Сivatte.

• Лабораторная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНО при впервые выявленном КПЛ):

  1. Исключение гепатита С (anti-HCV, ПЦР РНК HCV) — сильная ассоциация, особенно при эрозивных формах.

  2. Исключение сифилиса (RPR, ИФА).

  3. Общий анализ крови (возможна эозинофилия).

• Дерматоскопия: Белые сетчатые линии (сетка Уихема), фиолетовый фон, точечные сосуды.