РАЗВЕРНУТЫЙ КОНСПЕКТ-РУКОВОДСТВО: ПСОРИАЗ, АТД, КПЛ

Раздел I: псориаз. Протокол ведения

1. Диагностика (Полный алгоритм):

А. Ключевые клинические критерии:

• Псориатическая триада (обязательно провести поскабливание шпателем):

  1. Феномен стеаринового пятна.

  2. Феномен терминальной (псориатической) пленки.

  3. Феномен точечного кровотечения (Ауспитца).

• Типичная локализация: Разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы (с четкой границей по краю роста волос), пояснично-крестцовая область, область пупка.

• Изоморфная реакция (феномен Кебнера): Появление свежих высыпаний на месте травмы кожи (расчесы, царапины, ожоги) через 7-14 дней.

Б. Дополнительные методы обследования (по показаниям):

• Дерматоскопия: Характерная картина — равномерно распределенные красные точки (извитые капилляры сосочков) на фоне серебристо-белых чешуек. Позволяет дифференцировать от себорейного дерматита, розового лишая.

• Лабораторная диагностика:

  • Обязательный минимум (при тяжелых формах): ОАК (исключение лейкоцитоза при пустулезной форме, анемии), ОАМ, биохимия (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, общий белок, СРБ).

  • При подозрении на псориатический артрит (ПсА): Ревмопробы (СРБ, РФ для диф. диагностики с РА), анализ синовиальной жидкости (при наличии выпота). Обязательна консультация ревматолога.

• Инструментальная диагностика:

  • Рентгенография пораженных суставов для выявления признаков ПсА: симптом «карандаша в чашке», остеолиз, периостит, асимметричный сакроилеит.

  • УЗИ кожи (опционально): Позволяет оценить толщину бляшки, состояние дермы.

• Гистологическое исследование кожи проводится в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики (с красным волосяным лишаем, папулезным сифилидом).

2. Оценка тяжести (pasi / bsa):

• PASI (Psoriasis Area and Severity Index) — «золотой стандарт» оценки: учитывает площадь поражения и выраженность эритемы, инфильтрации, шелушения.

• BSA (Body Surface Area) — процент поражения кожи (ладонь пациента = 1% BSA).

• Категории:

  • Легкая форма: PASI < 10, BSA < 10%.

  • Среднетяжелая: PASI 10-20, BSA 10-30%.

  • Тяжелая: PASI > 20, BSA > 30%, либо наличие артрита, эритродермии, пустулезной формы, поражение ладоней/подошв, головы, половых органов, существенно снижающее качество жизни.

3. ТАРГЕТНАЯ (БИОЛОГИЧЕСКАЯ) ТЕРАПИЯ — ПОКАЗАНИЯ И ВЫБОР (Согласно клинрекам): Назначается при тяжелой форме и неэффективности/непереносимости/противопоказаниях к системной терапии (метотрексат, циклоспорин, ацитретин) — это принцип step-up therapy.

• Перед началом терапии ГИБП ОБЯЗАТЕЛЬНО:

  1. Исключение туберкулеза (квантифероновый тест/Диаскинтест, рентген ОГК).

  2. Исключение ВИЧ, вирусных гепатитов В и С.

  3. Общий онкоскрининг.

• Ключевые мишени и препараты (с МНН):

1. Ингибиторы ФНО-α: Инфликсимаб (быстрый эффект при эритродермии, ПсА), Адалимумаб, Этанерцепт. Риск реактивации туберкулеза.

2. Ингибиторы ИЛ-12/23: Устекинумаб (удобный режим инъекций 1 раз в 3 мес).

3. Ингибиторы ИЛ-17: Секукинумаб, Иксекизумаб, Нетакимаб. Наиболее быстрый и выраженный эффект на кожные проявления. Мониторировать риск кандидозных инфекций.

4. Ингибиторы ИЛ-23: Гуселкумаб, Рисанкизумаб, Тильдракизумаб. Высокая эффективность, пролонгированное действие.