ЧАСТЬ 2: ГЕРПЕС-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ: Вирус → первичное инфицирование (часто субклиническое) → проникновение в чувствительные нейроны (ганглии) → пожизненная латенция в ядре нейрона → реактивация при иммуносупрессии → рецидив.

2.1. Герпес простой (Herpes Simplex Virus, HSV-1, HSV-2)

1.Определение: Хроническая рецидивирующая инфекция с поражением кожи, слизистых, нервной системы.

2.Этиология и эпидемиология: HSV-1 (лабиальный, 95% популяции), HSV-2 (генитальный, ~20%,

ИППП). Пути передачи: контактный, воздушно-капельный, половой, вертикальный.

3.Патогенез (с гистологией):

•Вирус прикрепляется к гепаран-сульфатным рецепторам кератиноцитов → слияние мембран → вход в клетку.

•Репликация в ядре → баллонирующая дистрофия клеток шиповатого слоя (клетки увеличиваются,

в ядре появляются включения) → потеря межклеточных связей (акантолиз) →

образование внутриэпидермальной везикулы.

•Затем вирус по аксонам чувствительных нейронов достигает ганглиев (тройничного — HSV-1, крестцовых — HSV-2) и персистирует.

4.Клиника:

•Лабиальный герпес: Сгруппированные везикулы на гиперемированном основании на губах, крыльях носа. Стадии: зуд → везикула → эрозия → корочка.

•Генитальный герпес (ГГ): Везикулы/эрозии на половых органах, перианально, ягодицах. Резкая болезненность, дизурия. Важно: ГГ — ИППП. Обследование и лечение партнеров обязательно.

5.Диагностика:

•ПЦР содержимого везикул/соскоба — золотой стандарт, определяет тип вируса.

•ИФА: Anti-HSV IgM (острая фаза/рецидив), IgG (инфицированность). Авидность IgG (низкая — недавнее инфицирование).

•Цитология (метод Тцанка): В соскобе дна везикулы — гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Быстрый, но малочувствительный.

6.Дифференциальная диагностика:

•ГГ vs Первичный сифилис (твердый шанкр): Шанкр — одиночная, безболезненная язва с плотным инфильтратом в основании («хрящ»), регионарный склероаденит. Герпес — болезненные множественные эрозии на воспаленном фоне.

•ГГ vs Острая язва Липшютца (вульвы): У девственниц, крупная язва, ассоциирована с B. cereus.

7.Лечение (по клинрекам):

•Эпизодическая терапия (при рецидиве): Ацикловир 200мг 5р/д 5 дн. или Валацикловир 500мг 2р/д 5 дн. Механизм: нуклеозидный аналог → фосфорилируется вирусной тимидинкиназой → встраивается в ДНК вируса → обрыв цепи.

•Супрессивная терапия (>6 рецидивов/год): Валацикловир 500мг 1р/д длительно. Снижает частоту на 80% и риск передачи.

•Тяжелые формы (диссеминированные, менингоэнцефалит): Ацикловир в/в 5-10 мг/кг каждые 8 ч.

•Местно: Кремы с ацикловиром, пенцикловиром в первые 24-48 часа от рецидива.

•Иммунотерапия: Интерфероны (виферон), индукторы (циклоферон), вакцина «Витагерпавак».

2.2.Опоясывающий герпес (Herpes Zoster)

1.Определение: Реактивация вируса Varicella-Zoster Virus (VZV), протекающая с поражением задних корешков спинного мозга и ганглиев, лихорадкой, интоксикацией и везикулезной сыпью по ходу нерва.

2.Этиология: VZV (вирус ветряной оспы). После перенесенной ветрянки вирус персистирует в ганглиях.

3.Патогенез: Снижение клеточного иммунитета → реактивация вируса в ганглии → продвижение по аксону к коже → репликация в эпидермисе и дерме + поражение нерва → боль + сыпь.

4.Клиника:

•Продромальный период: Боль, парестезии в зоне иннервации нерва (1-3 дня).

•Период высыпаний: Группы везикул на эритематозном фоне по ходу дерматома (односторонне!). Чаще торакальный, тройничный (глазная ветвь — опасность кератита) нервы.

•Период реконвалесценции: Постгерпетическая невралгия (ПГН) — боль, сохраняющаяся >90 дней после заживления сыпи.

5.Диагностика: Клиника + ПЦР содержимого везикул. ИФА (IgM, IgG).

6.ДД: При продроме — ИБС, плеврит. При высыпаниях — простой герпес (но тот рецидивирует на одном месте, а опоясывающий обычно однократен в жизни).

7.Лечение:

•Противовирусные: Валацикловир 1000мг 3р/д 7 дн. или Фамцикловир 500мг 3р/д 7 дн. (лучшая биодоступность, чем у ацикловира). Начать в первые 72 часа от сыпи!

•Купирование боли: НПВС (кеторолак), при сильной боли — габапентин/прегабалин с титрованием дозы. Механизм габапентина: блокада α2-δ субъединицы потенциал-зависимых кальциевых каналов → снижение выброса нейромедиаторов боли.

•Местно: Антисептики (фукорцин), противовирусные мази.

•При офтальмогерпесе: Консультация офтальмолога, местно — глазная мазь ацикловир 3%.