ЧАСТЬ 1: ТОКСИКОДЕРМИЯ (Токсико-аллергический дерматит)

1.Определение: Острое воспаление кожи и слизистых, возникающее при воздействии аллергена/токсина, поступившего в кожу гематогенным путем (в отличие от контактного дерматита).

2.Этиология: Лекарства (антибиотики, НПВС, сульфаниламиды, барбитураты, витамины В), пищевые аллергены, химические агенты (производственные, бытовые), продукты метаболизма при болезнях ЖКТ, почек.

3.Патогенез (объясняем детально):

•Иммунологические механизмы (основные): По классификации Джелла и Кумбса.

oI тип (реагиновый): IgE-опосредованный. Аллерген → дегрануляция тучных клеток/базофилов → выброс гистамина, серотонина → уртикарные высыпания, отек Квинке.

o II тип (цитотоксический): Антитела (IgG, IgM) против антигенов клеток (часто эритроцитов, тромбоцитов) → активация комплемента → лизис клеток → геморрагические (пурпурозные)

высыпания.

oIII тип (иммунокомплексный): Образование комплексов Аг-Ат → отложение в стенках сосудов кожи → активация комплемента → лейкоцитокластический васкулит → папулезные,

везикулезно-буллезные, узловатые высыпания (сывороточноподобный синдром).

oIV тип (клеточно-опосредованный): Сенсибилизированные Т-лимфоциты → выделение цитокинов → воспаление через 24-72 часа → эритематозные, папулезные высыпания (экзематозные).

•Неиммунологические (псевдоаллергические): Прямая либерация гистамина (рентгеноконтраст, аспирин), активация комплемента по альтернативному пути.

•Гистологическая основа: Периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат в дерме, спонгиоз в эпидермисе, при буллезных формах — субэпидермальный пузырь.

4.Клиника (классификация по преобладающему морфэлементу):

•Пятнистая (макулезная): Эритематозные или геморрагические (розеолезные, петехиальные) пятна. Объяснение: Сосудистая реакция (дилатация, повреждение эндотелия) без инфильтрации.

•Папулезная: Распространенные, диссеминированные папулы. Объяснение: Периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое дермы.

•Уртикарная: Волдыри (крапивница). Объяснение: Отек сосочкового слоя дермы (гистамин).

•Везикулезная/Буллезная: Пузырьки/пузыри (по типу многоформной экссудативной эритемы). Объяснение: Вакуольная дистрофия базального слоя → отслойка эпидермиса.

•Пустулезная: Стерильные пустулы (чаще при йодо-, бромодермии). Объяснение: Токсическое действие галогенов на нейтрофилы.

•Узловатая: Болезненные узлы (нодозная эритема). Объяснение: Иммунокомплексное воспаление подкожно-жировой клетчатки.

•Тяжелые формы:

oСиндром Стивенса-Джонсона: Злокачественная экссудативная эритема с поражением

слизистых (2+). Объяснение: Массивный апоптоз кератиноцитов.

oСиндром Лайелла (Токсический эпидермальный некролиз): Точечные эритематозные пятна → эпидермальный некроз → симптом «смоченного белья» (отслойка эпидермиса). Летальность до 30%. Объяснение: Фармакологически индуцированный Fas-FasL и гранулизинопосредованный апоптоз кератиноцитов.

5.Диагностика:

•Анамнез: Связь с приемом препарата (обычно 7-10 дней от начала приема), пищевой продукт.

•Осмотр: Полиморфизм высыпаний (чаще ложный — один первичный элемент).

•Лаборатория: Эозинофилия крови и тканевой эозинофильный инфильтрат (не всегда). Повышение

IgE (при I типе).

•Специфическая аллергодиагностика в остром периоде опасна! (возможна провокация). Проводится в ремиссию: накожные аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты.

•Гистология кожи: Вакуольная дистрофия базального слоя, некротические кератиноциты, лимфогистиоцитарный инфильтрат.

6.Дифференциальная диагностика (ключевые отличия):

•Вторичный сифилис: Папулы медного оттенка, плотные, с шелушением «воротничком Биетта», положительные серологические реакции (RPR, РПГА, ИФА). Нет зуда или слабый. Всегда есть полиаденит.

•Розовый лишай Жибера: «Материнская бляшка», высыпания по линиям Лангера, шелушение в виде «складочки».

•Ветряная оспа: Полиморфизм истинный (пятно → папула → везикула → корочка), фебрильная температура, этапность высыпаний.

7.Лечение (обоснованное патогенезом):

•1. Немедленная отмена причинного препарата/аллергена.

•2. Дезинтоксикация и элиминация:

oОбильное питье, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан): связывание в ЖКТ.

oСолевые слабительные, очистительная клизма.

oИнфузионная терапия (физраствор, глюкоза, реамберин): гемодилюция, улучшение реологии.

oФорсированный диурез (фуросемид на фоне инфузии).

oЭкстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция) при тяжелых формах.

•3. Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия:

oАнтигистаминные II поколения (лоратадин, цетиризин) — базис. I поколения (хлоропирамин) — при сильном зуде на ночь.

oПрепараты кальция (глюконат в/в): снижают проницаемость сосудистой стенки.

oТиосульфат натрия (30% р-р в/в): антидот, образует нетоксичные сульфиты.

•4. Противовоспалительная терапия:

oСистемные глюкокортикостероиды (ГКС): Основа терапии тяжелых форм. Преднизолон

60-150 мг/сут в/в капельно. Механизм: подавление синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α), стабилизация мембран лизосом, угнетение миграции лейкоцитов.

oЦитостатики (циклоспорин, циклофосфамид) при неэффективности ГКС.

•5. Наружная терапия: Принцип — не навредить. При эритеме — взбалтываемые смеси, кремы с ГКС (метилпреднизолона ацепонат). При эрозиях — антисептики (мирамистин, хлоргексидин), ранозаживляющие (декспантенол, бепантен). При синдроме Лайелла — лечение как в ожоговом центре (стерильные условия, противоожоговые покрытия).

9.Профилактика: «Паспорт аллергологического больного», избегание причинных препаратов (перекрестные реакции!).