Тема 10: Медико-генетическое консультирование (МГК) I. Введение. Определение и цели МГК

Медико-генетическое консультирование — это специализированный вид медицинской помощи, направленный на профилактику наследственной патологии. Это коммуникативный процесс, в ходе которого семья или отдельный пациент получают информацию о характере, течении, прогнозе наследственного заболевания, риске его повторения в потомстве и путях профилактики.

Основные цели МГК (согласно учебнику Бочкова, Глава 11):

1.Установление точного диагноза наследственного заболевания.

2.Определение типа наследования заболевания в данной семье и оценка генетического риска для пробанда и его родственников.

3.Объяснение обратившимся смысла собранной медико-генетической информации в доступной форме.

4.Помощь в принятии решения относительно деторождения (репродуктивных планов) на основе оценки риска.

5.Пропаганда медико-генетических знаний среди населения и врачей.

6.Динамическое наблюдение за семьями с наследственной патологией.

II. Организация работы медико-генетической службы. Знакомство с МГК кабинетом.

Структура службы (иерархия):

1.Медико-генетический кабинет (в составе поликлиники) — первичное звено. Функции: прием населения, сбор родословных, первичная диагностика,

направление в более специализированные центры, диспансерное наблюдение.

2.Медико-генетическая консультация (отдельное учреждение или часть областной больницы). Имеет в составе врачей-генетиков, лаборантов, психологов.

3.Медико-генетический научный центр (федеральный уровень) — научная, методическая и практическая работа, включая сложнейшие виды диагностики (например, предымплантационная генетическая диагностика).

IV. Этапы медико-генетического консультирования (классическая схема) 1. Установление точного диагноза.

oКлинический метод: осмотр, выявление специфических симптомов (голубые склеры, подвывих хрусталика, арахнодактилия и т.д.).

oГенеалогический метод: составление и анализ родословной для определения типа наследования.

oПараклинические и лабораторные методы:

Цитогенетические: кариотипирование (анализ хромосомного набора), FISH (для выявления микроделеций).

Молекулярно-генетические: ПЦР, секвенирование (для диагностики генных болезней).

Биохимические: скрининг метаболитов (например, пяточный тест на фенилкетонурию, галактоземию).

Дерматоглифический анализ.

2.Прогноз потомства (расчет генетического риска).

oРиск выражается в процентах (%) или долях единицы.

oОценка риска бывает двух типов:

Эмпирический риск — рассчитывается на основе статистических данных по популяции для многофакторных заболеваний (см. ниже).

Теоретический риск — рассчитывается на основе законов Менделя для менделирующих и хромосомных болезней.

3.Заключение и советы родителям.

oЗаключение должно быть написано понятным языком, без излишней

наукообразности.

oВрач объясняет семье величину риска, сравнивая его с популяционным

(обычно 3-5%).

oОбсуждаются все возможные варианты репродуктивного поведения:

Зачать ребенка естественным путем (при низком риске).

Использовать пренатальную диагностику (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез) с последующим УЗИ и кариотипированием плода.

Воспользоваться донорскими гаметами (при высоком риске унаследованной болезни).

Рассмотреть возможность предымплантационной генетической диагностики (ПГД) при ЭКО.

Воздержаться от деторождения (крайний случай при очень

высоком риске тяжелого неизлечимого заболевания).

oВрач не должен давать директивных указаний, его задача — проинформировать и поддержать семью в принятии собственного решения.

V.Классификация и расчет генетического риска

Классификация генетического риска (по величине):

•Высокий риск: >15% (или >1/10). Противопоказание к деторождению. Требует обязательной пренатальной диагностики.

•Средний (умеренный) риск: 5-15% (1/20 - 1/10). Рекомендация пренатальной диагностики.

•Низкий риск: <5% (<1/20). Не является противопоказанием для деторождения.

Расчет риска при разных типах патологии А. Моногенные болезни (менделирующие) Расчет основан на законах Менделя.

1.Аутосомно-доминантные (АД) заболевания (нейрофиброматоз, ахондроплазия, синдром Марфана):

oЕсли болен один из родителей (гетерозигота), а второй здоров: Риск = 50% (1/2).

o Пример из теста: Вопрос 2 — ответ 50%.

oЕсли оба родителя больны: Риск для ребенка быть гомозиготой (тяжелая форма) = 25%, гетерозиготой = 50%, здоровым = 25%.

oСпорадический случай (родители здоровы) — результат новой мутации. Риск для сибсов пробанда близок к 0%.

oПример из теста: Вопрос 5 — ответ «около 0%», так как синдром Марфана — АД заболевание, и у здоровых родителей рождение

второго больного ребенка маловероятно (гониальная мозаичность —

исключение).

2.Аутосомно-рецессивные (АР) заболевания (фенилкетонурия, муковисцидоз, адреногенитальный синдром):

oРодители — здоровые носители (гетерозиготы). Риск для каждого ребенка = 25% (1/4).

oПример из теста: Вопрос 1 (муковисцидоз — АР) — ответ 25%. Вопрос 6

(фенилкетонурия — АР) — ответ 25%.

o Если болен один из родителей (гомозигота), а второй — здоровый

носитель: Риск = 50% (псевдодоминирование). o Если оба родителя больны: Риск = 100%.

o Пример из теста: Вопрос 9 — ответ 100%.

oЕсли мать больна (гомозигота), а отец гомозиготен по нормальному аллелю: все дети будут здоровыми носителями. Риск болезни = 0%.

oПример из теста: Вопрос 8 — ответ «около 0».

3.Х-сцепленные рецессивные (Х-Р) заболевания (гемофилия, миопатия Дюшенна):

oМать — носительница, отец здоров: Риск для сына = 50%, для дочери

— 50% носительницы.

oОтец болен, мать не носитель: Все дочери — носительницы, все сыновья

— здоровы.

4.Х-сцепленные доминантные (Х-Д) заболевания (витамин D-резистентный рахит):

oБольная мать передает болезнь 50% детей независимо от пола.

o Больной отец передает болезнь всем дочерям и ни одному сыну.

Б. Хромосомные болезни

•Трисомии (синдром Дауна, Эдвардса, Патау): Эмпирический риск зависит от возраста матери.

o До 25 лет: ~1:1500 o До 35 лет: ~1:400

o После 35 лет риск значительно возрастает.

o*Пример из теста: Вопрос 3 — ответ 35-40 лет.*

•Сбалансированные хромосомные перестройки у родителей (транслокации, инверсии).

oРиск рождения ребенка с несбалансированным кариотипом зависит от типа перестройки.

oПри робертсоновских транслокациях (например, t(14;21)) у носителя риск может быть от 1% до 100% в зависимости от пола носителя и хромосомы.

oПример из теста: Вопрос 10. Кариотип матери 45,XX,t(15;21) —

сбалансированная робертсоновская транслокация. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна (несбалансированный кариотип) теоретически составляет до 30%, но эмпирически для такой транслокации — около 11,9%. Ответ: 11,9%.

В. Болезни с наследственной предрасположенностью (многофакторные) Расчет риска — эмпирический, основан на таблицах и формуле Эдвардса.

Формула Эдвардса (упрощенно): f = √P, где f — риск для родственника, P — популяционная частота заболевания.

Методика расчета (на примере):

•Шаг 1: Узнать популяционную частоту заболевания (q). Например, для расщелины губы/нёба q ≈ 0.001 (1 на 1000).

•Шаг 2: Определить коэффициент наследуемости (H). Он известен для большинства болезней (например, для шизофрении ~0.8).

•Шаг 3: Использовать таблицы эмпирического риска или специальные компьютерные программы, куда вводятся данные: степень родства, количество больных родственников, пол пробанда и т.д.

Общий эмпирический риск для большинства многофакторных пороков у здоровых родителей, имеющих одного больного ребенка, составляет 3-5%.

•Пример из теста: Вопрос 4 — общий риск для здоровых родителей составляет

5%.

VI. Разбор тестовых вопросов (как пример решения задач на зачете)

•Вопрос 7: Каково высокий генетический риск?

oОтвет: 15%. Это пороговое значение, после которого риск считается высоким и требует активных действий (ПГД, пренатальная диагностика).

Алгоритм решения задач на МГК:

1.Определить тип заболевания: моногенное (АД, АР, Х-сцепл.), хромосомное, многофакторное.

2.Построить схему скрещивания (для моногенных): Определить генотипы родителей на основе условия задачи.

3.Рассчитать теоретическую вероятность по решетке Пеннета.

4.Сравнить с эмпирическими данными (для хромосомных и многофакторных).

5.Сформулировать рекомендации: кариотипирование родителей, пренатальная диагностика (амниоцентез в 16-18 недель, биопсия ворсин хориона в 10-12 недель), консультация узкого специалиста.