РАЗДЕЛ 6. ПОСТНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВПР

1.Клинический осмотр и выявление признаков дисморфогенеза

•Цель: Составить полный фенотипический "портрет" пациента, выявить не только крупные пороки, но и микроаномалии (стигмы дисэмбриогенеза), которые являются маркерами нарушения морфогенеза на ранних стадиях.

•Алгоритм осмотра (с головы до ног):

oЧереп: Форма (брахицефалия, долихоцефалия, тригоноцефалия), размер (микро-/макроцефалия), выступающие лобные бугры, уплощённый затылок.

o Волосы: Поседение пряди, низкая линия роста волос на лбу и шее. o Лицо: Круглое, треугольное, грубые черты, плоский профиль.

o Глаза: Эпикант (вертикальная складка у внутреннего угла

глаза), гипертелоризм / гипотелоризм (увеличенное/уменьшенное расстояние между зрачками), монголоидный (скошенные вниз)

/ антимонголоидный (скошенные вверх) разрез глаз, птоз, колобома радужки, голубые склеры.

o Нос: Короткий, клювовидный, седловидная переносица, открытые вперед

ноздри.

o Рот и челюсти: Макро-/микростомия, микрогнатия (маленькая нижняя

челюсть), прогнатия. Высокое ("готическое") или арковидное нёбо, расщелина нёба.

o Уши: Низко расположенные, деформированные, оттопыренные, упрощённый

рисунок завитка, преаурикулярные папилломы/фистулы. o Кисти и стопы: Арахнодактилия (длинные паукообразные

пальцы), брахидактилия (короткие пальцы), клинодактилия V пальца (искривление), камптодактилия (сгибательная контрактура), синдактилия (сращение пальцев), поперечная (обезьянья) складка на ладони.

oДругие системы: Короткая шея с крыловидными складками, добавочные соски (полителия), пилонидальная ямка (над копчиком).

•Значение: Наличие менее 5 микроаномалий может быть вариантом нормы. Наличие более 5-7 – высоковероятный признак хромосомного или генного синдрома.

2.Антропометрия

•Цель: Объективная оценка пропорций тела и роста.

•Измеряют и сравнивают с перцентильными таблицами: Рост, вес, окружность головы (ОГ) и груди (ОГК), длина конечностей и их сегментов.

•Ключевые индексы:

oОтношение "верхний сегмент/нижний сегмент". В норме у новорождённого ≈ 1.7, у взрослого ≈ 1.0. Увеличен при коротких конечностях (ахондроплазия). Уменьшен при длинных конечностях (синдром Марфана).

•Примеры паттернов:

oСиндром Марфана: Долихостеномелия (высокий рост с непропорционально длинными конечностями и паукообразными пальцами).

oАхондроплазия: Ризиомелия (укорочение преимущественно проксимальных сегментов конечностей – плеч и бёдер), макроцефалия.

oСиндром Дауна: Низкий рост, брахицефалия.

3.Анализ течения беременности и родов

•Отягощающие факторы: Угроза прерывания, многоводие/маловодие, малая подвижность плода (признак нейрогенных или мышечных заболеваний, например, артрогриппоза).

•Задержка внутриутробного развития (ЗВУР):

oСимметричная (пропорциональное отставание) – чаще при хромосомных

аномалиях, внутриутробных инфекциях.

oАсимметричная (отставание роста живота при нормальном размере головы) – чаще при плацентарной недостаточности.

•Крупный плод (макросомия): Может быть при синдроме Сотоса, Беквита-Видемана, диабетической фетопатии.

•Роль генетика и междисциплинарный подход: Можно добавить один абзац о том, что постнатальная диагностика ВПР – это работа команды специалистов: неонатолога, генетика, узких специалистов (кардиолог, нейрохирург, ортопед и др.). Врач-генетик проводит синтез всех данных (фенотип, анамнез, результаты обследований) для постановки точного нозологического диагноза.

•Специфические методы: Чуть подробнее раскрыть, что помимо осмотра и антропометрии, для подтверждения диагноза используются:

oЦитогенетический анализ (кариотипирование): Для диагностики хромосомных

синдромов.

oМолекулярно-генетические методы (ПЦР, MLPA, NGS): Для диагностики моногенных заболеваний и микроделеционных синдромов.

РАЗДЕЛ 7. РИСКИ НАСЛЕДОВАНИЯ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ

1.Общий популяционный риск рождения ребёнка с ВПР составляет 2-3%. После рождения одного ребёнка с ВПР эмпирический риск повторения для сибсов колеблется от 3% до

5%.

2.Риски в зависимости от этиологии ВПР:

•Многофакторные пороки (наиболее частая группа):

o Не наследуются по законам Менделя.

oЭмпирический риск для сибсов пробанда составляет 3-5% (выше популяционного).

oРиск резко возрастает при наличии двух и более поражённых родственников I степени родства.

•Хромосомные болезни:

oТрисомии (Дауна, Эдвардса, Патау): При нормальном кариотипе родителей риск повторения низкий (~1%), но увеличивается с возрастом матери.

oСтруктурные хромосомные перестройки (транслокации): Если один из родителей – носитель сбалансированной транслокации, риск рождения ребёнка с несбалансированным кариотипом и ВПР может достигать 10-30% в зависимости от типа перестройки.

•Моногенные синдромы (наследуются по Менделю):

oАутосомно-доминантный (АД) тип:

Риск для потомства больного родителя = 50%.

Примеры: Ахондроплазия, нейрофиброматоз I типа, синдром Марфана.

Важно: Многие тяжёлые АД-заболевания – результат новых мутаций (родители здоровы).

oАутосомно-рецессивный (АР) тип:

Риск для сибсов пробанда = 25% (при условии, что оба родителя – здоровые носители).

Характерный признак – кровное родство родителей.

Примеры: Муковисцидоз, фенилкетонурия, синдром Меккеля.

oХ-сцепленный рецессивный (Х-Р) тип:

Болеют почти исключительно мужчины.

Риск: 50% для сыновей женщины-носительницы.

Примеры: Мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера, гемофилия А и В.

•Ответ на тестовый вопрос: Наследуются ли врождённые пороки по законам Менделя? Нет (вариант c), так как большая их часть – многофакторные.

•Митохондриальное наследование: Хотя это реже причина изолированных ВПР, а чаще синдромов с множественными нарушениями, можно в виде сноски или примечания упомянуть, что существует и митохондриальный тип наследования (передается от матери всем детям). Пример: синдром MELAS, который может включать пороки развития.

ПРИЛОЖЕНИЕ: АЛГОРИТМ ОТВЕТА НА ЗАДАЧИ (как на паре)

Задача: "В семье родился ребёнок с множественными ВПР. Кариотип – 47,ХY,+13." Ваш развернутый ответ должен включать:

1.Диагноз: "Синдром Патау (трисомия по 13-й хромосоме)".

2.Генетическая характеристика: "Цитогенетически – простая полная трисомия 13 в результате мейотического нерасхождения (чаще в оогенезе). Фенотипически характеризуется множественными тяжелыми ВПР ЦНС (голопрозэнцефалия), лица (расщелины губы/нёба, циклопия), полидактилией, ВПС".

3.Прогноз для здоровья пробанда: "Неблагоприятный. Высокая летальность на первом году жизни. Глубокая умственная отсталость у выживших".

4.Риск для будущих детей (рекомендации родителям):

o"Провести кариотипирование родителей. В подавляющем большинстве случаев кариотип родителей нормальный, и эмпирический риск повторения составляет менее 1%".

o"При последующих беременностях обязательна пренатальная диагностика: УЗИ в 12-13 и 18-21 неделю для выявления маркеров (ТВП, мегацистис, ВПР) и грубых аномалий (голопрозэнцефалия), а также инвазивная диагностика (амниоцентез в 16-18 недель) с цитогенетическим исследованием кариотипа плода".