6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / farma_zachet_6_kurs

проводиться только под наблюдением врача. Курс лечения должен быть как можно более коротким. После прекращения приема препарата у пациента может возникнуть синдром отмены (тревога, депрессия, бессонница, тошнота, тремор). Для предупреждения этого дозу препарата следует снижать постепенно. Согласительная комиссия ВОЗ (1996) не рекомендует применять препараты бензодиазепинового ряда непрерывно более 2–3 недель.

К анксиолитиками небензодиазепинового ряда относят буспирон и гидроксизин. Буспирон является агонистом серотониновых рецепторов. На бензодиазепиновые рецепторы не влияет и вследствие этого не оказывает стимулирующего эффекта на ГАМК-ергическую систему. Препарат не оказывает седативного действия, не обладает миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. Анксиолитический эффект наступает позднее по сравнению с бензодиазепинами. Рекомендуемая начальная доза 0,005 3 раза в сутки.

Гидроксизин является антагонистом центральных H1-гистаминовых и М-холинорецепторов.

Обладает выраженным седативным и умеренным анксиолитическим действием. В отличие от бензодиазепинов, при длительном применении гидроксизин не вызывает зависимости. Холиноблокирующее действие может проявляться сухостью во рту, задержкой мочеиспускания, запорами. Лечение начинают с дозы 0,025-0,5/сут.

87 Ноотропные средства

Ноотропные средства - лекарственные средства, способные улучшать высшие интегративные функции головного мозга (память, внимание, интеллект), а также повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.

Термин ноотропные средства происходит от двух греческих слов noos – ум, разум, мышление и tropos – стремление. Таким образом, в названии отражена направленность действия препаратов этой группы на высшие интегративные функции головного мозга – интеллектуальные и мнестические.

Классификация лекарственных средств с ноотропным действием

1.Производные пирролидона (рацетамы): пирацетам, фенотропил

2.Холинергические ЛС: ривастигмин, лецитин и др.

3.ГАМК-ергические ЛС: гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота, никотиноилГАМК, фенибут

4.Глутаматергические ЛС: глицин

5.Нейропептиды и их аналоги: актовегин, церебролизин

6.Антиоксиданты и мембранопротекторы: милдронат

7.Церебральные вазодилататоры: винпоцетин, ницерголин, нимодипин, пентоксифиллин, циннаризин,

Основным представителем группы является пирацетам. Пирацетам, производное пирролидона, является циклическим производным ГАМК. Ноотропное действие препарата связывают с улучшением метаболических процессов в нервный клетках. Пирацетам повышает синтез фосфолипидов и белка, активирует аденилатциклазу, повышает уровень АТФ. Препарат увеличивает утилизацию глюкозы в головном мозге, улучшает микроциркуляцию, не вызывая сосудорасширяющего действия. Нормализация энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга к гипоксии и интоксикациям. Препарат также обладает антигипоксическим и мембраностабилизирующим действием.

Пирацетам применяют при заболеваниях, сопровождающихся снижением памяти, внимания (атеросклероз сосудов мозга, ЧМТ), задержке умственного развития у детей, остром нарушении мозгового кровообращения, остром отравлении и хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, снотворными.

На здоровых людей ноотропные средства существенного влияния не оказывают. В отличие от психостимуляторов, ноотропы не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функциональных возможностей организма, лекарственной зависимости.

88 Антидепрессанты

Антидепрессанты – лекарственные средства, применяемые для лечения депрессий.

Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Оно выражается по-разному – от чувства скуки и грусти до ангедонии (снижения способности испытывать удовольствие), ощущения безысходности, социального и психологического тупика. У больных появляется пессимизм в оценке своих способностей, мысли о собственной неполноценности и никчемности, идея вины перед окружающими. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности человека. Депрессия, как ни одно психическое заболевание, сопряжена с риском самоубийства – самого трагического исхода, приводящего к преждевременной смерти. Для

общества это означает потерю его членов в самом продуктивном периоде их жизни (основная доля связанных с депрессией самоубийств приходится на возраст от 15 до 34 лет).

Наиболее разработана биохимическая теория возникновения депрессий. Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств свидетельствует об участии в патогенезе депрессии взаимосвязанных нарушений ряда нейрохимических систем. В настоящее время считается общепринятым и наиболее обоснованным, что ключевые патогенетические механизмы депрессии связаны с функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной дисрегуляцией норадренергической системы. Согласно этой теории при депрессии отмечается патологически сниженное содержание моноаминов норадреналина и серотонина в головном мозге, а также снижается чувствительность соответствующих рецепторов.

Антидепрессанты способны повысить настроение и снизить уровень тревоги только у лиц с клинически выраженными признаками депрессивного расстройства. У здоровых людей большинство антидепрессантов не вызывает подъём настроения, но напротив, приводят к заторможенности и сонливости. При переживании тягостных эмоций здоровыми людьми они практически неэффективны.

Классификация антидепрессантов

1.Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов

1.1.неселективные: амитриптилин, имипрамин;

1.2.селективные:

▪ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, пароксетин, циталопрам;

▪ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): мапротилин;

▪ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или препараты двойного действия: венлафаксин, дулоксетин.

2.Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

2.1.неселективные (МАО-А и МАО-В): ниаламид;

2.2.селективные (МАО-А): моклобемид.

3.«Атипичные» антидепрессанты (с недостаточно известным механизмом действия): тианептин, адеметионин.

Фармакокинетика

Большинство антидепрессантов относительно хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приёме внутрь. Их биодоступность сильно варьирует. Связывание антидепрессантов с белками крови колеблется от 80% до 98%. Вследствие такого значительного связывания с белками сочетание их с другими препаратами, которые тоже имеют высокую степень связывания, может привести к конкурентному вытеснению антидепрессантов и увеличению их свободной фракции или, наоборот, к вытеснению сопутствующего препарата и увеличению его концентрации в крови, что может быть причиной побочных эффектов. Все антидепрессанты хорошо проникают через гистогематические барьеры, в том числе через гематоэнцефалический и плацентарный, поэтому использование их в период беременности крайне нежелательно. Большинство антидепрессантов подвергаются значительной биотрансформации. Расщепление препаратов осуществляется системой цитохрома Р450 Совместное применение антидепрессантов и других средств, которые также метаболизируются этими цитохромами или имеют влияние на их активность, может привести к существенному изменению фармакокинетических показателей антидепрессантов. Антидепрессанты выводятся из организма преимущественно почками, в основном, в виде метаболитов, небольшая часть выводится с желчью, а также выделяется с грудным молоком.

Механизм действия

Серотонин называют нейромедиатором «хорошего настроения», так как он регулирует импульсивные влечения, половое поведение и смену циклов сна, облегчает засыпание, снижает агрессивность, восприятие боли. Норадреналин участвует в поддержании бодрствования и необходим для формирования когнитивных адаптационных реакций.

Антидепрессанты оказывают свое терапевтическое влияние путем потенцирования синаптической передачи в серотонинергических и адренергических синапсах за счет увеличения концентрации и продолжительности «жизни» нейротрансмиттера в синаптической щели. При этом одни препараты

ингибируют моноаминксидазу (МАО) – фермент, обеспечивающий метаболизм моноаминов в синаптической щели, а другие подавляют их обратный захват пресинаптическими структурами.

Основные фармакологические эффекты

Антидепрессанты оказывают тимоаналептическое действие (греч. thymos – душа, настроение, ana – приставка, означающая движение вверх, lepticos – способный воспринимать). У больных депрессией появляется хорошее ровное настроение, возвращаются оптимизм, жизненные цели,

исчезают чувство безнадежности и суицидальные мысли. Тимоаналептическое действие наступает через 10-15 дней постоянного приема антидепрессанта.

Помимо тимоаналептического действия антидепрессант может обладать психостимулирующим или седативным действием. Если этого нет, говорят о сбалансированном действии антидепрессанта.

Некоторые антидепрессанты наряду с ингибированием нейронального захвата моноаминов в различной степени блокируют М-холинорецепторы, рецепторы гистамина Н1, α−адренорецепторы.

Это с одной стороны обеспечивает дополнительный противотревожный и седативный эффекты, а с другой – реализацию побочного действия препаратов.

Тактика выбора антидепрессанта

Антидепрессанты подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети:

▪антидепрессанты первого ряда (применяемые в общемедицинской практике): флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, венлафаксин, дулоксетин пр.;

▪антидепрессанты второго ряда (применяемые в специализированной психиатрической сети): амитриптилин, имипрамин, ниаламид и пр.

Ксредствам первого ряда относят современные антидепрессанты, сочетающие мягкий антидепрессивный эффект с хорошей переносимостью. Общие свойства препаратов первого ряда, обеспечивающие их успешное применение в общемедицинской практике:

▪достаточная выраженность антидепрессивного действия;

▪минимальная потребность в титрации дозы;

▪отсутствие тяжелых побочных эффектов;

▪минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами;

▪отсутствие такого значимого для качества жизни и самооценки больных депрессиями побочного эффекта, как увеличение массы тела.

Препараты второго ряда обладают высокой психотропной активностью. Трициклические антидепрессанты можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий. Вместе с тем для средств второго ряда характерна значительная выраженность побочных эффектов, высокий риск взаимодействия с соматотропными средствами, что не позволяет считать эти средства безопасными для применения в общемедицинской практике.

89 К обезболивающим ЛС относятся лекарственные вещества, которые купируют или уменьшают интенсивность течения болевого синдрома без выключения сознания.

Основными точками приложения действия обезболивающих ЛС являются:

-центры болевой чувствительности в ЦНС,

-нервные пути, проводящие болевые импульсы, и

-периферические источники боли.

Лекарственные средства, преимущественно воздействующие на центры болевой чувствительности, составляют группу наркотических анальгетиков (опиоидных) и неопиоидных препаратов центрального действия с анальгетической активностью.

Лекарственные средства, блокирующие пути проведения боли – это местные анестетики.

К лекарственным средствам, подавляющим периферический источник боли, относятся нестероидные анальгетики (анальгин, кеторолак, ацетилсалициловая кислота и др.) и нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, бутадион, индометацин и др.).

Наркотические анальгетики

Термин «наркотические анальrетики» не совсем точно отражает механизм действия этих препаратов, поскольку эта группа ЛС вызывает обезболивание без погружения пациента в сон или утраты им сознания. Более правильно называть ЛС этой группы опиоидные анальгетики или опиаты.

Анальгетический эффект этой группы ЛС реализуется через опиоидные рецепторы, расположенные на клеточных мембранах.

Выделяют 3 основные типа опиоидных рецепторов:

1) мю-рецепторы - m(М)Рц - расположены в основном на мембранах клеток ЦНС; основной фармакологический эффект опиатов реализуется главным образом через этот тип рецепторов;

2)каппа-рецепторы - х(К)Рц - расположены на мембранах клеток спинного мозга;

3)дельта-рецепторы - А(Д)Рц - расположены не только на мембранах клеток мозга, но и на периферии

Обезболивающие лекарственные средства смешанного механизма действия (сочетающие в себе опиоидные и неопиоидные компоненты)

Трамадол

Трамадол относится к группе обезболивающих ЛС, реализующих свои эффекты как через опиоидные структуры, так и через блокаду нейронального захвата на уровне желатиновой субстанции спинного мозга. Оказывает седативное влияние на кору головного мозга. Угнетает кашлевой и дыхательный центры. Возбуждает рвотный центр. Вызывает спазм мышц гладких сфинктеров. Однако эти эффекты препарата выражены значительно в меньшей степени, чем у наркотических анальтиков, например, морфина, и проявляются при использовании препарата только в высоких дозах. Анальгетическая активность препарата в 5 раз ниже, чем у морфина.

Ненаркотические анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные лекарственные средства

Анальгетики-антипиретики

Анальгин(метамизол)

Препарат относится к группе ненаркотических анальгетиков, которые называются анальгетикиантипиретики. Обладает выраженной анальгетической, жаропонижающей и противовоспалительной активностью. Анальгетическую активность препарата связывают как с его местным, так и центральным эффектом.

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

К этой группе ЛС относится большое количество разнообразных препаратов (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, бруфен, индометацин, кетопрофен, напроксен, пироксикам и многие другие).

.

Механизм противовоспалительного действия нестероидных противовоспалительных средств. Воспалительный процесс можно разделить на три взаимосвязанные стадии:

-острого воспаления,

-иммунной реакции и

-хронического воспаления.

Острое воспаление является первичным ответом организма на повреждение тканей и сопровождается выбросом медиаторов воспаления - (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены и др.). Далее иммунокомпетентные клетки активируются в присутствии чужеродных организмов или антигенов, т. е. формируется иммунный ответ организма. В тех случаях, когда в результате иммунного ответа активируется фагоцитоз или какой либо другой путь подавления патологического процесса, воспалительная реакция заканчивается выздоровлением, а в тех случаях, когда иммунный ответ не сопровождается устранением повреждающего агента, развивается хроническое воспаление. Все нестероидные противовоспалительные средства подавляют синтез в очаге воспаления простагландинов, и понижают продукцию нейтрофилами свободных радикалов кислорода. Кроме того, препараты этой группы уменьшают гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров и ограничивают энергетическое обеспечение воспалительного процесса, угнетая продукцию АТФ.

Нестероидные противовоспалительные средства влияют на активность подкорковых центров болевой чувствительности и терморегуляции, подавляют альгогенное (вызывающее боль) действие брадикинина.

+вопрос 90

90 Местные анестетики

К местным анестетикам относятся ЛС, обратимо блокирующие проведение нервных импульсов. Эти препараты действуют в любом отделе нервной системы и на любые нервные волокна.

В основе механизма действия местных анестетиков лежит их способность предупреждать генерацию и проведение нервных импульсов.

Основной точкой приложения их действия является мембрана нервных клеток.

Новокаин

П о к а з а н и я к при м е н е н и ю. Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная и спинномозговая анестезия, вагосимпатическая блокада и паранефральная блокады; при потенцировании действия основных наркотических средств для общей анестезии; для купирования болей при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, при трещинах

заднего прохода, геморрое и др.

Способ пр именен ия и дозы. При инфильтрационной анестезии высшие дозы в начале операции не более 500 мл 0,25 %-го раствора или 150 мл 0,5 %-го раствора, далее на каждый час до1000 мл 0,25 %-го раствора или 400 мл 0,5 %-го раствора в течение каждого часа. Для проводниковой анестезии применяют 1-2 %ные растворы, при перидуральной 20-25 мл 2 %-го раствора, для спинномозговой 2-3 мл 5 %-го раствора, при паранефральной блокаде 50-80 мл 0,5 %-го раствора, при вагосимпатической блокаде 30-100 мл 0,25 %-го раствора, как местноанестезирующее и спазмолитическое средство препарат применяют в свечах по 0,1 г.

П о б о ч н о е д е й с т в и е. Головокружение, слабость, гипотония, аллергия.

Пр о т и в о п о к а з а н и я. Индивидуальная непереносимость, миастения, гипотензия, лечение сульфаниламидами, гнойный процесс в месте введения. С осторожностью применять при тяжелых заболеваниях сердца, печени и почек.

Лидокаин

Показания к применению. Те же, что для новокаина, а также для предупреждения и купирования нарушений сердечного ритма.

Способ применения и дозы (в качестве местного ан е с т е т и к а). При применении аэрозоля лидокаина доза препарата может широко варьировать в зависимости от величины и характера обрабатываемой поверхности. у взрослых для достижения анестезии, как правило, разовая доза составляет 1-3 нажатия на клапан флакона. В гинекологической практике иногда требуется 10-20 и более нажатий на клапан. Максимально допускается 40 нажатий. Детям от 2-х лет в стоматологической практике, оториноларингологии и дерматологии назначают однократно по 1-2 нажатию на клапан флакона. После аппликации лидокаина в аэрозольной форме на слизистую ротовой полости, гортани, глотки и бронхов обеспечивается локальная анестезия продолжительностью 15-20 мин.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125-, 0,25- и 0,5 %-е растворы; для анестезии периферических нервов - 1- и 2%-е растворы; для эпидуральной анестезци - 1-2 %-е растворы; для спинальной анестезии - 2 %-е растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства. С увеличением концентрации общую дозу лидокаина снижают.

Для смазывания слизистых оболочек (при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой пазухи и др.) применяют 1-2 %-е растворы, реже - 5 %-й раствор в объеме не свыше 20 мл.

Растворы лидокаина совместимы с адреналином; прибавляют ex tempore 1 %-й раствор адреналина гидрохлорида по 1 капле на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора.

Поб о ч н о е д е й с т в и е. Головная боль, головокружение, нарушение сна, беспокойство. При чрезмерно быстром в/в введении, а также у пациентов с повышенной чувствительностью возможны судороги, тремор, парестезии, дезориентация, эйфория, шум в ушах, замедленная речь. При применении высоких доз лидокаина возможны брадикардия, замедление проводимости, артериальная гипотензия. Аллергические реакции.

Пр о т и в о п о к а з а н и я. Выраженная брадикардия, выраженная артериальная гипотония, кардиoгенный шок, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, повышенная чувствительность к препарату. Следует с осторожностью назначать при выраженных нарушениях функции печени и почек.