6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / farma_zachet_6_kurs

кардиогенный шок, выраженная брадикардия, СССУ, AV-блокада II и III степени, нарушения электролитного баланса, миастения, тяжелые обструктивные заболевания легких, печеночный холестаз, детский возраст, повышенная чувствительность к пропафенону.

Пропафенон вызывает небольшое расширение волны Р, удлинение интервалов PQ и QRS на ЭКГ; при этом интервал QT, как правило, остается неизменным.

50. Антиаритмические препараты II класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема II класса

Блокаторы симпатической нервной системы. Препараты этого класса снижают симпатический эффект на сердце (симпатолизис) и защищают его от адренергических влияний, снижая повышенный автоматизм и подавляя эктопические водители ритма. Основным препаратом этой группы является анаприлин.

Препараты: пропраноло (анаприлин, обзидан), метопролол, надолол, пиндолол, ацебутолол (сектраль).

Механизм действия: блокада β1-адренорецепторов сердца. β-адреноблокаторы с мембраностабилизирующей активностью также блокируют натриевые каналы

Электрофизиологические эффекты:

1.уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации → снижение автоматизма пейсмекерных клеток и эктопических очагов

2.замедляют синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость

3.увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла

4.оказывают отрицательное инотропное действие

5.не влияют на проводимость в системе Гиса-Пуркинье

Изменения ЭКГ: умеренное увеличение продолжительности интервала PQ.

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - синусовая брадикардия, снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания), постуральные нарушения (очень редко сопровождающиеся обмороком); редко - снижение сократимости миокарда, развитие (усугубление) хронической сердечной недостаточности (отеки, отечность стоп и/ или нижней части голеней, одышка), нарушения ритма сердца, нарушение проводимости миокарда, кардиалгия, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно); очень редко - усугубление ранее существовавших нарушений AV-проводимости, гангрена у пациентов с предшествующими тяжелыми нарушениями периферического кровообращения.

Со стороны нервной системы: очень часто - повышенная утомляемость, часто - слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций; редко - парестезия, судороги, тремор, судороги, депрессия, беспокойство, снижение внимания, сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, астения, миастения, импотенция/сексуальная дисфункция, болезнь Пейрони; очень редко - амнезия/нарушение памяти, подавленность, галлюцинации.

Со стороны дыхательной системы: часто - заложенность носа; нечасто - бронхоспазм при назначении в высоких дозах (утрата селективности у предрасположенных пациентов), одышка; редко - ринит.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, запор или диарея; редко - сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко - изменение вкуса.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - нарушение функции печени (темная моча,

желтушность склер или кожи, холестаз), повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны органа зрения: редко - снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко - шум в ушах, снижение слуха.

Со стороны эндокринной системы: редко - гипергликемия (у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у пациентов, получающих инсулин), гипотиреоидное состояние.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - высыпания на коже (обострение псориаза), псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотодерматоз, усиление потоотделения, обратимая алопеция.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к метопрололу или к другим бета-адреноблокаторам; AV-блокада II и III степени (без электрокардиостимулятора); сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; пациенты, получающие длительную или интермиттирующую терапию инотропными средствами и средствами, действующими на β-адренорецепторы; клинически значимая синусовая брадикардия; СССУ; кардиогенный шок; тяжелые нарушения периферического кровообращения, в т.ч. при угрозе гангрены; артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.); пациенты с острым инфарктом миокарда (ЧСС менее 45 уд./мин, длительность интервала PQ более 0.24 сек или систолическое АД менее 100 мм рт. ст.); для лечения суправентрикулярной тахикардии при систолическом АД менее 110 мм рт.ст.; в/в введение блокаторов кальциевых каналов типа верапамила и дилтиазема; одновременный прием ингибиторов МАО; тяжелые формы бронхиальной астмы и ХОБЛ; феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов); период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет.

51. Антиаритмические препараты III класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема III класса

Ингибиторы реполяризации и удлиняющие потенциал действия. Они удлиняют период рефрактерности клеток без изменения скорости деполяризации. Удлинение периода рефрактерности клеток прерывает рециркуляцию импульса при аритмиях, предотвращая повторное поступление возбуждения. Этими свойствами обладает амиодарон (кордарон).

Антиаритмические препараты класса lll (ингибиторы реполяризации)

Препараты: амиодарон (кордарон), орнид (бретилия тозилат), соталол

Механизм действия: блокируют калиевые трансмембранные ионные каналы → угнетение выхода ионов калия из клеток миокарда.

Электрофизиологические эффекты:

1.увеличение продолжительности потенциала действия

2.замедления реполяризации → увеличение эффективного рефрактерного периода

3.снижение способности к спонтанной диастолической деполяризации

Данные препараты обладают также антиадренергическим и мембраностабилизирующим действием.

Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе угрожающих жизни желудочковых аритмий и аритмий, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Амиодарон (кордарон). Является также неконкурентным блокатором α,β-адренергических и М- холинорецепторов, ингибирует связывание тиреоидного гормона с соответствующими рецепторами и превращение тироксина в трийодтиронин. Кроме антиаритмического обладает антиангинальным эффектом (увеличивает коронарный кровоток, уменьшает работу сердца), улучшает метаболизм миокарда в результате увеличения содержания в нем креатинфосфата и гликогена. Не влияет на сократимость миокарда и сердечный выброс. Наиболее частые побочные эффекты: глубокого интерстициального пневмонита, развитие амиодаронового тиреотоксикоза, фотосенсибилизация

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: синусовая брадикардия (рефрактерная к м-

холиноблокаторам), AV-блокада, при длительном применении - прогрессирование ХСН, желудочковая аритмия типа "пируэт", усиление существующей аритмии или ее возникновение, при парентеральном применении - снижение АД.

Со стороны эндокринной системы: развитие гипоили гипертиреоидизма.

Со стороны дыхательной системы: при длительном применении - кашель, одышка, интерстициальная пневмония или альвеолит, фиброз легких, плеврит, при парентеральном применении - бронхоспазм, апноэ (у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, снижение аппетита, притупление или потеря вкусовых ощущений, ощущение тяжести в эпигастрии, боль в животе, запоры, метеоризм, диарея; редко - повышение активности печеночных трансаминаз, при длительном применении - токсический гепатит, холестаз, желтуха, цирроз печени.

Со стороны нервной системы: головная боль, слабость, головокружение, депрессия, ощущение усталости, парестезии, слуховые галлюцинации, при длительном применении - периферическая невропатия, тремор, нарушение памяти, сна, экстрапирамидные проявления, атаксия, неврит зрительного нерва, при парентеральном применении - внутричерепная гипертензия.

Со стороны органов чувств: увеит, отложение липофусцина в эпителии роговицы (если отложения значительные и частично заполняют зрачок - жалобы на светящиеся точки или пелену перед глазами при ярком свете), микроотслойка сетчатки.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, гемолитическая и апластическая анемия.

Дерматологические реакции: кожная сыпь, эксфолиативный дерматит, фоточувствительность, алопеция; редко - серо-голубое окрашивание кожных покровов.

Местные реакции: тромбофлебит.

Противопоказания к применению

Синусовая брадикардия, СССУ, синоатриальная блокада, AV-блокада II-III степени (без использования кардиостимулятора), кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов МАО, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к амиодарону и к йоду.

52. Антиаритмические препараты IV класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема IV класса

Блокаторы кальциевых каналов. Блокируя медленные кальциевые каналы, препараты этой группы замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле. Основным препаратом этой группы является верапамил (изоптин).

Антиаритмические препараты класса IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)

Препараты: верапамил, дилтиазем

Механизм действия: блокируют медленные кальциевые каналы и ток ионов кальция внутрь кардиомиоцитов.

Электрофизиологические эффекты:

1.подавление автоматизма в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах

2.подавление проводимости в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах

3.уменьшение максимальной скорости быстрой деполяризации

4.не влияют на проводящую систему желудочков

5.мало влияют на сократительную способность миокарда

6.увеличение эффективного рефрактерного периода

Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT

Показания к применению:

1.предсердная экстрасистолия

2.профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии

3.купирование наджелудочковых тахикардий

4.урежение частоты сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий

При желудочковых нарушениях ритма сердца блокаторы медленных кальциевых каналов не эффективны

Основные побочные эффекты:

1.брадикардия, атриовентрикулярная блокада

2.артериальная гипотензия

3.декомпенсация сердечной недостаточности и др.

Противопоказания к применению

Кардиогенный шок, сердечная недостаточность, выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка, тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), брадикардия; СССУ, синоатриальная блокада, AV-блокада II и III степени (кроме больных с кардиостимулятором); трепетание и фибрилляция предсердий в сочетании с WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором); одновременный прием с колхицином, дантроленом, алискиреном, сертиндолом; беременность, период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к верапамилу.

Применение при беременности и кормлении грудью

Верапамил противопоказан при беременности и в период лактации.

53. Петлевые, тиазидные, калийсберегающие и ингибиторы

карбоангидразы(классификация, фармакодинамические особенности). Тактика назначения при ХСН. Спиролактон как нейрогуморальный регулятор

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики оказывают действие преимущественно на уровне восходящего отдела петли Генле. Через этот сегмент нефрона реабсорбируется 20-30% всего профильтрованного натрия, поэтому, угнетая реабсорбцию натрия, они вызывают наиболее сильный диуретический эффект, зависящий от дозы. Одновременно тормозится реабсорбция калия, кальция и магния. Обычно петлевые диуретики применяются у больных артериальной гипертензией при резистентности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов, при тяжелой почечной недостаточности.

Наиболее часто из петлевых диуретиков применяются фуросемид.

Фуросемид — выпускается в таблетках по 5, 20, 40 и 80 мг и растворах для инъекций по 10 мг в 1 мл (в ампулах по 2 мл).

При приеме внутрь действие фуросемида начинается через 20-40 мин, максимум действия наступает через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 6-8 ч. При внутривенном введении фуросемида начало действия — через 5-30 мин, максимум действия — через 30 мин, длительность действия — 2-4 ч. При приеме внутрь начальная доза фуросемида составляет 40 мг 1 раза в день, однако у многих больных начальная доза может быть 20 мг. При гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при острой почечной недостаточности начальная доза составляет 100-200 мг внутривенно. Фуросемид является препаратом выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количества воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса.

Максимальный гипотензивный эффект развивается через несколько недель после начала лечения. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петлевые диуретики.

Гидрохлортиазид(гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) — выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг. Гипотензивное действие гипотиазида начинается через 2 ч, максимум действия — через 4 ч, продолжительность составляет 6-12 ч.

При прерывистой терапии артериальной гипертензии поддерживающая доза может составить 12.5- 25 мг в 1 прием в утренние часы с частотой 1-3 раза в неделю.

На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность. Ограничение соли в пище способствует также меньшей потере калия в связи с уменьшением секреции его в дистальных канальцах в обмен на натрий.

При лечении тиазидными мочегонными средствами могут развиться следующие нежелательные лекарственные явления:

•гипокалиемия (проявляется мышечной слабостью, парестезиями, иногда судорогами в мышцах, тошнотой, рвотой, экстрасистолией, уменьшением уровня калия в крови, снижением амплитуды зубца Т на ЭКГ преимущественно в левых грудных отведениях);

•гипонатриемия и гипохлоремия (основные проявления: тошнота, рвота, выраженная слабость,

снижение уровня натрия и хлоридов в крови);

•гипомагниемия (основными клиническими признаками являются мышечная слабость, иногда мышечные подергивания, рвота);

•гиперкальциемия (развивается редко);

•гиперурикемия;

•гипергликемия (развитие ее находится в прямой зависимости от дозы гипотиазида и длительности его приема; прекращение лечения гипотиазидом может восстановить толерантность к глюкозе, однако у части больных не полностью; добавление солей калия к лечению гипотиазидом может уменьшить выраженность гипергликемии или даже устранить ее. Установлено, что сочетание гипотиазида с ингибиторами АПФ оказывает благоприятное действие, предупреждающее снижение толерантности к углеводам);

•повышение уровня холестерина и β-липопротеинов в крови. В последние годы установлено, что гидрохлортиазид нарушает толерантность к углеводам и повышает содержание в крови холестерина и триглицеридов только на протяжении первых двух месяцев регулярного приема этих препаратов. В дальнейшем при продолжении лечения возможна нормализация этих показателей;

Калийсберигающий диуретик

Фармакологическое действие

Калий-, магнийсберегающий диуретик. Является конкурентным антагонистом альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона (конкурирует за места связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом

участке собирательных трубочек и дистальных канальцев), повышает выведение Na+, Cl- и воды и

уменьшает выведение K+ и мочевины, снижает титруемую кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает гипотензивный эффект, который непостоянен. Гипотензивный эффект не зависит от уровня ренина в плазме крови и не проявляется при нормальном АД.

Диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения.

Фармакокинетика

После приема внутрь всасывается из ЖКТ, абсорбция составляет 90%. Метаболизируется в печени, основным активным метаболитом является канренон.

T1/2 составляет 13-24 ч. Выводится главным образом почками, некоторое количество выводится с желчью.

Показания активных веществ препарата Спиронолактон

Отеки при хронической сердечной недостаточности, цирроз печени (особенно при одновременном наличии гипокалиемии и гиперальдостеронизма), при нефротическом синдроме.

Отеки во II и III триместрах беременности.

Артериальная гипертензия, в т.ч. при альдостеронпродуцирующей аденоме надпочечников (в составе комбинированной терапии).

Первичный гиперальдостеронизм. Альдостеронпродуцирующая аденома надпочечников (длительная поддерживающая терапия при противопоказании к хирургическому лечению или в случае отказа от него). Диагностика гиперальдостеронизма.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, кишечная колика, диарея или запоры.

Со стороны ЦНС: головокружение, сонливость, летаргия, головная боль, заторможенность, атаксия.

Со стороны обмена веществ: повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия, гиперурикемия, нарушение водно-солевого обмена и КЩР (метаболический гипохлоремический ацидоз или алкалоз).

Со стороны системы кроветворения: мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны эндокринной системы: при длительном применении - гинекомастия, нарушение эрекции у мужчин; у женщин - дисменорея, аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, огрубение голоса, болезненность молочных желез, карцинома молочной железы.

Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезные и эритематозные высыпания, лекарственная лихорадка, зуд.

Прочие: мышечные спазмы, снижение потенции.

Противопоказания к применению

Болезнь Аддисона, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, хроническая почечная недостаточность, анурия, печеночная недостаточность, сахарный диабет при подтвержденной или предполагаемой хронической почечной недостаточности, диабетическая нефропатия, I триместр беременности, метаболический ацидоз, нарушение менструального цикла или увеличение молочных желез, повышенная чувствительность к спиронолактону.

К ингибиторам карбоангидразы относится ацетазоламид (диакарб).

Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия до 12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного яблока и ЦНС. Связь с белками крови высокая, проникает через плацентарный барьер, биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.

Ацетазоламид является системным ингибитором карбоангидразы со слабой диуретической активностью. Карбоангидраза - фермент, участвующий в процессе гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. Ингибирование карбоангидразы уменьшает образование ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия внутрь клеток.

Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном используются при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступах эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с хронической сердечной недостаточностью, легочным сердцем, нарушением функции печени или почек (особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексной терапии.

Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например, при сахарном диабете, нарушение функции печени и почек (в том числе острая и хроническая почечная недостаточность), гипокалиемия, беременность.

НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном применении возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.

Спиролактон как нейрогуморальный регулятор

Повышенные уровни минералокортикоида альдостерона присутствуют в крови при первичном и вторичном гиперальдостеронизме. Отечные состояния, в которые обычно вовлечен вторичный альдостеронизм, включают застойную сердечную недостаточность, цирроз печени и нефротический синдром. Конкурируя с альдостероном за связывание с рецептором, спиронолактон обеспечивает эффективную терапию отеков и асцита в этих условиях. Спиронолактон противодействует вторичному альдостеронизму, вызванному уменьшением ОЦК и связанной с ним потерей натрия, вызванной активной терапией диуретиками. Спиронолактон эффективен для снижения сАД и дАД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Он также эффективен в большинстве случаев эссенциальной гипертензии, несмотря на тот факт, что секреция альдостерона может быть в пределах нормы при доброкачественной эссенциальной гипертензии. Благодаря своему антагонизму альдостерону, спиронолактон подавляет обмен натрия на калий в дистальных отделах почечных канальцев и помогает предотвратить потерю калия.

54. Тромбоцитарный гемостаз. Лекарственные средства препятствующие образованию тромбоцитарного тромба: классификация, механизм действия, показания и противопоказания

Гемостаз - это система различных компонентов организма, которая постоянно поддерживает

структурную целостность сосуда, сохраняет жидкое состояние крови и ее способность к свертыванию в случае повреждения сосудов.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный, микроциркуляторный) гемостаз.

Он начинает все реакции гемостаза в капиллярах, венозных и артериальных сосудах до 100 мкм в диаметре. При травмах и повреждениях в реакцию остановки кровотечения первыми включаются кровеносные сосуды и тромбоциты.

При травме сосудистой стенки оголяется коллаген, имеющий положительный заряд, на границе тромбоцит-сосудистая стенка образуется потенциал, способствующий прилипанию тромбоцитов и эритроцитов к эндотелию и субэндотелиальным структурам (адгезия тромбоцитов). Под влиянием АДФ, который выделяется из поврежденного сосуда, наступает агрегация тромбоцитов по 3 и более клеток как у места поврежденного сосуда, так и в кровотоке.

Антиагреганты – группа лекарственных средств, влияющих на свертывание крови путем предотвращения агрегации клеточных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) и разрушение таких агрегатов.

Классификация антиагрегантов

Блокаторы АДФ-рецепторов (клопидогрель, тиклопидин) Биодоступность высокая,

максимальная концентрация в плазме создается через 1 ч. Клопидогрель относится к пролекарствам, его метаболит обладает активностью после биотрансформации в печени. Период полувыведения составляет 8 ч. Экскретируется с мочой и фекалиями.

Ингибиторы циклооксигеназы – АСК

Биодоступность АСК при приеме внутрь составляет 50–68 %, максимальная концентрация в плазме создается через 15–25 мин. (4–6 ч. для кишечнорастворимой формы с замедленным высвобождением). При всасывании АСК частично метаболизируется в печени и кишечнике с образованием салициловой кислоты – более слабого антиагреганта. В ургентной ситуации для повышения биодоступности и ускорения наступления эффекта первую таблетку АСК разжевывают во рту, что обеспечивает

Ингибиторы ФДЭ тромбоцитов – дипиридамол

Быстро всасывается из желудка (большая часть) и тонкой кишки (незначительное количество) Почти полностью связывается с белками плазмы. Cmax – в течение 1 ч. после приема. T1/2 – 20–30 мин. Накапливается в первую очередь в сердце и эритроцитах. Метаболизируется печенью путем связывания с глюкуроновой кислотой, выводится с желчью в виде моноглюкуронида.

Фармакодинамика

Блокаторы АДФ-рецепторов (клопидогрель, тиклопидин).

Препараты селективно и необратимо ингибируют связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его рецепторами на поверхности тромбоцитов, блокируют активацию тромбоцитов и подавляют их агрегацию. Через 2 ч. после приема внутрь разовой дозы клопидогрела наблюдается статистически значимое и зависящее от дозы торможение агрегации тромбоцитов (угнетение агрегации на 40 %). Максимальный эффект (60 % подавление агрегации) наблюдается на 4–7 сутки постоянного приема поддерживающей дозы препарата и сохраняется на протяжении 7–10 дней.

Ингибиторы циклооксигеназы – АСК

АСК ингибирует циклооксигеназу в тканях и тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада циклооксигеназы тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни пластинок (в течение 7–10 дней), что обусловливает значительную продолжительность эффекта и после вывода

•более предсказуемый антикоагуляционный эффект;

•более высокая биодоступность при подкожном введении;

•более продолжительное действие и меньшая кратность введения;

•возможность применения без лабораторного контроля;

•геморрагические осложнения и тромбоцитопения наблюдаются значительно реже;

•удобнее для применения, так как выпускаются в шприцах в фиксированных дозах.

Фармакодинамика

Гепарин, вводимый в человеческий организм, действует также, как и эндогенный: активирует антитромбин III и липопротеинлипазу.

Показания

Профилактика и терапия тромбоэмболических заболеваний и их осложнений, тромбообразования при операциях на сердце и кровеносных сосудах, при остром инфаркте миокарда. Также для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и гемодиализа, для предотвращения свертывания крови при лабораторных исследованиях,тромбоз глубоких вен.

Побочное действие

Гепарин способен вызывать побочное действие со стороны различных систем организма:

Действуя на свертывающую систему гепарин способен спровоцировать тромбоцитопению, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение в месте введения, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран, а также кровоизлияния в других органах.

Со стороны пищеварительной системы отмечается тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.

Возможны также аллергические реакции: гиперемия кожи, кожный зуд, лихорадка, крапивница, ринит, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.

При длительном применении побочное действие выявляется и со стороны костно-мышечной системы: остеопороз, спонтанные переломы.

Прочие: преходящая алопеция, гипоальдостеронизм.

Противопоказания к применению

Кровотечения, заболевания, сопровождающиеся нарушением процессов свертывания крови, подозрение на внутричерепное кровоизлияние, аневризма сосудов головного мозга, геморрагический инсульт, расслаивающая аневризма аорты, антифосфолипидный синдром, злокачественная артериальная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, эрозивноязвенные поражения ЖКТ, тяжелые поражения паренхимы печени, цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода, злокачественные новообразования в печени, шоковые состояния, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга, менструация, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), повышенная чувствительность к гепарину.

56. Коагуляционный гемостаз. Антикоагулянты непрямого действия: классификация, механизм действия, побочные эффекты, показания и противопоказания к назначению. Контроль терапии.