6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / farma_zachet_6_kurs

с помощью антидотов

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д

32. Неблагоприятные лекарственные реакции. Классификация ВОЗ, способы коррекции и профилактики неблагоприятных реакций

Согласно определению ВОЗ, к нежелательным действиям ЛС относят любую реакцию на ЛС,

вредную и нежелательную для организма, возникающую при его назначении для лечения, диагностики и профилактики заболеваний.

Тип А - частые, предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью лекарственных средств могут наблюдаться у любого человека:

-токсичность, связанная с передозировкой лекарственных средств

-второстепенные побочные реакции (седация при приеме антигистаминных лекарственных средств)

-вторичные побочные эффекты (дисбактериоз при использовании антибиотиков)

-токсичность, связанная с лекарственным взаимодействием

Тип В - нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у людей с повышенной чувствительностью

-лекарственная непереносимость

-идиосинкразия

-гиперчувствительность (иммунологическая)

-псевдоаллергические реакции (неиммунологические)

Тип С - реакции связанные с длительной терапии - лекарственная зависимость (психическая, физическая)

Тип Д - канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты лекарственных средств

Непереносимость – НПР ЛС, связанные с фармакологическими свойствами биологически активных веществ, входящих в состав препарата, и возникающих в субтерапевтических и терапевтических дозах. Может наблюдаться индивидуальная непереносимость любого препарата.

Идиосинкразия – нехарактерные реакции ЛВ, которые не могут быть объяснены фармакологической активностью. Это генетически обусловленная патологическая реакция на определенный лекарственный препарат. В основе идиосинкразии лежат реакции, обусловленные наследственными дефектами ферментных систем. Встречаются реже, чем аллергические реакции. Частным случаем идиосинкразии является фотосенсибилизация – повышенная чувствительность кожи к УФО-лучам, возникающая при применении доксициклина, ломефлоксацина, спарфлоксацина, препаратов зверобоя.

Причиной аллергических реакций являются аллергены – антигены, вызывающие развитие аллергических реакций. Аллергены могут быть полноценными и неполноценными. Полноценные аллергены изначально обладают антигенными свойствами. Неполноценные аллергены или гаптены сами не обладают антигенными свойствами, но приобретают их после связывания с белками организма. При этом большинство ЛВ является гаптенами, а свойствами полноценных аллергенов обладают вакцины и сыворотки. наиболее часто вызывают развитие аллергических реакций.

психическая зависимость – психологическая невозможность обходить без лекарственного средства. Сопровождается подавленным настроением, чувством неуверенности в себе, дискомфортом, беспокойством, страхом. Физическая зависимость – физическая невозможность обходиться без лекарственного вещества. Сопровождается абстинентным синдромом: тремором, бессонницей, зевотой, обильным слюно- и слезоотделением, болями в суставах, сердцебиением, аритмией, изменением артериального давления, нарушением настроения.Синдром отмены – сложный комплекс явлений, возникающих после резкого прекращения приема ЛС. Характерен для глюкокортикоидов, клонидина, в-адреноблокаторов, барбитуратов, бензодиазепины, непрямые антикоагулянты, Н2-гистаминоблокаторы.

Толерантность (привыкание) – ослабление действия ЛС при его повторном применении. Очень быстро развивающуюся толерантность называют тахифилаксией.Мутагенные эффекты. Тератогенные эффекты. Канцерогенные эффекты наиболее часто вызывают анаболические стероиды, контрацептивы, метотрексат, изотопы йода.ЛСмогут обладать ТЕРАТОГЕННОСТЬЮ,

то есть таким повреждающим влиянием на дифференцировку тканей и клеток, которое приводит к рождению детей с разными аномалиями. КАНЦЕРОГЕННОСТЬ - это способность веществ вызывать развитие злокачественных опухолей. Эстрагены способствуют развитию рака молочной железы у женщин в детородном возрасте.

33. Побочное действие лекарственных средств. Специфические побочные действия, связанные фармакологическими свойствами лекарств. Токсическое действие лекарств. Синдром обкрадывания. Парамедикаментозные побочные явления.

Побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект –любое непреднамеренное действие лекарственного средства (выходящее за рамки рассчитанного

терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. (любое негативное действие, которое лс оказывает на организм)

Различают побочные эффекты неаллергической и аллергической природы.

Неаллергические побочные эффекты специфичны для каждого лекарственного вещества, усиливаются при увеличении дозы и устраняются специфическими антагонистами.

Аллергические реакции сходны для всех лекарственных средств, мало зависят от дозы (могут возникать при малых дозах), ослабляются противоаллергическими средствами.

По тяжести течения аллергические реакции делят на легкие (кожный зуд, крапивница), средней тяжести (отек Квинке, сывороточная болезнь) и тяжелые (анафилактический шок).

Особыми видами побочного действия являются нарушения развития эмбриона или плода при назначении лекарственных средств беременным женщинам. Некоторые лекарственные средства при назначении в первые 12 нед беременности способны вызывать нарушения развития эмбриона, которые проявляются затем в форме врожденных уродств - тератогенное действие. Нежелательное действие на эмбрион, не приводящее к развитию уродств, обозначают как эмбриотоксическое действие. В более поздние сроки беременности возможно неблагоприятное влияние на плод — фетотокси-ческое действие.

При дозах, превышающих терапевтические дозы (токсические дозы), неблагоприятное действие лекарственных веществ обозначают как токсическое действие. Это могут быть тяжелые нарушения функции почек, печени, системы крови, ЦНС, пищеварения и др. О лечении отравлений лекарственными средствами.

Синдром «обкрадывания» характеризуется параллельным ухудшением функционального

состояния других органов или систем организма наряду с улучшением состояния основного органа

Феномен межкоронарного обкрадывания характеризуется следующими признаками В период ФН большая часть крови идет «туда, где легче», т е вне зон сужений коронарных артерий, и кровоток в пораженных (стенозом или спазмом) артериях снижается. Развивается феномен межкоронарного «обкрадывания». У больных Ст при ФН происходит (в результате вазодилатации) усиление кровотока в непораженных коронарных артериях, что сопровождается снижением его в пораженной зоне и развитием ишемии миокарда дистальнее участков стеноза. Дипиридамол в больших дозах может усиливать проявления этого феномена (ИБС дипиридамолом не лечат, но используют его для улучшения МЦК).

Синдром рикошета

Явление, когда, в силу каких-либо причин, эффект препарата изменяется на противоположный

Парамедикаментозное побочное действие

Это действие, обусловленное не фармакологическими свойствами лекарственных средств, а эмоциональной, психогенной реакцией пациента на тот или иной препарат. Особенно часто они встречаются после замены препарата известной фирмы на идентичный препарат другой фирмы. Известны случаи ятрогенных (от самовнушения) аллергических осложнений фармакотерапии. Например, у чрезмерно эмоциональных больных, испытывающих страх перед инъекцией ЛС и

недоверие к врачу могут возникнуть извращенные, парадоксальные реакции на ЛС.

34. Побочное действие лекарственных средств. Аллергические реакции на лекарства. Лекарственная зависимость. Синдром отмены.

Побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект - любое непреднамеренное действие лекарственного средства

Под лекарственной зависимостью понимают психическое и (иногда) физическое состояние, характеризующееся поведенческими и другими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодическом приёме определённых ЛС для того, чтобы испытать его действие на психику или избежать неприятных симптомов, возникающих без приёма этого ЛС.

Синдром отмены

Синдромом отмены называют недостаточность функций органов и клеток после прекращения приема лекарственных средств, подавляющих данные функции. Он развивается после отмены глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты, создавая высокую концентрацию в крови, по принципу отрицательной обратной связи тормозят секрецию АКТГ гипофизом. Возникает двухсторонняя атрофия надпочечников. Быстрая отмена глюкокортикоидов приводит к острой надпочечниковой недостаточности.

35. Взаимодействие лекарственных средств. Виды. Фармацевтическое взаимодействие. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств.

В зависимости от конечного результата выделяют синергическое и антагонистическоелекарственное взаимодействие.

Синергизм — однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.

Сенситизируюшее действие характеризуется тем, что один ЛП по различным причинам, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает эффекты другого (инсулин и глюкоза стимулируют проникновение калия в клетку, витамин С при одновременном назначении с препаратами железа увеличивает концентрацию последнего в плазме крови и т.д.).

Аддитивное действие — фармакологический эффект комбинации ЛС выраженнее, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы (например, сочетанное назначение фуросемида и тиазидов, нитроглицерина с β-адреноблокаторами при ИБС, β- адреностимуляторов и теофиллина при БА).

Суммация - эффект комбинации ЛС равен сумме эффектов каждого из компонентов (назначение фуросемид и урегит при ССС).

Потенцирование - конечный эффект комбинации ЛС по выраженности больше суммы эффектов каждого компонента (преднизолон и норадреналин при шоке, преднизолон и эуфиллин при астматическом статусе, каптоприл, β-адреноблокатор и нифедипин при ренальной артериальной гипертензии ).

Антагонизм — взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению части фармакологических свойств одного или нескольких ЛС. (амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидных диуретиков и т.д).

• Фармацевтическое взаимодействие – вид взаимодействия, связанный с физико-химической реакцией между лекарственными средствами в процессе изготовления лекарственного препарата, еще до введения этих средств в организм человека. Например, допамин нельзя

вводить в инфузионную систему, которая содержит щелочные растворы (гидрокарбонат натрия, раствор Рингера), т.к. при этом он подвергается преципитации.

Антацидные средства, метоклопрамид могут усиливать моторику желудка, образовывать комплексы, что способствует менее продолжительному пребыванию ЛС в желудке.

Связывание с белками.

•ЛС могут взаимодействовать непосредственно в плазме (протамин и гепарин, деферроксамин

ижелезо, димеркапрол и мышьяк);

Распределение. ЛС, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов (у больных с застойной ССН при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими возрастает эффект диуретиков).

• индукция ферментов. Индукторами ферментов печени являются, снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион амидопирин) средства, хлорированные инсектициды (дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС (фенобар6итал, бутадион, нитраты могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция).

Выведение из организма.

Главным механизмом взаимодействия ЛС в почках считают конкуренцию слабых кислот и слабых оснований за механизмы активного канальцевого транспорта. В связи с тем, что на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность раствора, колебания рН, вызываемые другими препаратами (повышение рН бикарбонатом натрия и снижение его аскорбиновой кислотой), могут существенно изменить выведение ЛС. Так, при щелочной реакции мочи увеличивается общий клиренс "кислых" препаратов (бутадиона, барбитуратов, САА). Поэтому при лечении САА для предупреждения развития их побочных эффектов (кристаллурия) рекомендовано щелочное питьё. Этот факт нередко используют на практике для лечения отравлений барбитуратами. Наоборот, выведение кодеина, морфина, новокаина возрастает при кислой реакции мочи.

Взаимодействие на уровне специфического рецептора может быть продемонстрировано многочисленными примерами конкуренции за специфические рецепторы. Это, например, имеющие большое клиническое значение взаимоотношения избирательно действующих антагонистов: ацетилхолин и холиноблокаторы; α- и β-адреноблокаторы с катехоламинами.

36. Лекарственная токсикология. Основные клинические синдромы острых отравлений лекарствами. Специфические антидоты.

Лекарственная токсикология. - раздел фармакологии, который изучает токсические эффекты этих средств.

Политропный синдром поражения центральной нервной системы (судороги, гипертермия, коматозное состояние), нарушения дыхания и сердечной деятельности, психомоторное возбуждение, острые интоксикационные психозы.

Синдром нарушения дыхания может проявляться развитием дыхательной недостаточности со значительным угнетением дыхательного центра, иннервации дыхательной мускулатуры, развитием генерализованных судорог, стеноза гортани, отека легких, бронхореи. При отравлении угарным газом или синильной кислотой тормозится перенос кислорода гемоглобином с развитием гипоксии.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью с развитием коллапса, отека легких, токсического шока, аритмии.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта проявляется в виде рвоты, боли в животе, диареи, ожогов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, пищеводно-желудочных кровотечений, признаков панкреатита.

Синдром поражения печени и почек развивается при отравлении ядами, избирательно действующими на печень или почки (гепатотоксические и нефротоксические яды), но может развиваться и при отравлениях другими ядами при развитии синдрома полиорганной недостаточности. Проявляется в виде развития острой печеночной и почечной недостаточности, нарастания явлений интоксикации, развития олигурии, анурии, появлением кровоточивости за счет нарушений свертываемости крови.

Болевой синдром возникает под влиянием прижигающих и раздражающих ядов.

При сочетанном нарушении функции органов и систем организма может наблюдаться токсическая кома

Классификация антидотов:

1. Химические (токсикотропные) антидоты влияют на физико-химическое состояние

вещества в ЖКТ (активированный уголь) и гуморальной среде организма (унитиол).

2.Биохимические (токсикокинетические) антидоты обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического вещества (реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОС, метиленовый синий при отравлении метгемоглобинообразователями, этанол при отравлении метанолом).

3.Фармакологические (симптоматические) антидоты оказывают лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсина на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС), прозерин при отравлении атропином).

37.Нитраты. Классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, фармакокинетические особенности, побочные эффекты, противопоказания. Применение при различных формах ИБС.

К нитратам относят органические соединения, содержащие группы - O-N02.

Фармакодинамика и механизм действия. Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию и снижают венозный тонус. Снижение тонуса сосудов связано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС.

Нитраты оказывают отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемический эффект. Нитраты снижают преднагрузку, расширяют коронарные артерии (преимущественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают коллатеральный кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку.

Фармакокинетика. При приеме 0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 с, максимальная концентрация достигается через 5 мин. Нитроглицерин подвергается выраженной пресистемной элиминации: быстро метаболизируется в печени путем денитрации глутатионредуктазой, находящейся в печени и эритроцитах. Биодоступность при приеме внутрь составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым под язык, поэтому внутрь его можно принимать только в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих его медленное высвобождение. В результате биотрансформации образуются глицерилдинитрат, обладающий вазодилататорной активностью, и мононитрат, которые в дальнейшем деградируют до глицерола и в виде глюкуронидов элиминируются с мочой. Нитроглицерин имеет очень большой объем распределения. Период полувыведения нитроглицерина 4-5 мин. Время действия до 20 мин. Обычно для купирования приступа стенокардии нитроглицерин назначают по 1 таблетке под язык. При необходимости (недостаточная эффективность, повторное возникновение болей) прием нитроглицерина можно повторять, увеличивая дозу до 30 таблеток в сутки.

Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) нитратов чаще представлены давящей,

распирающей головной болью, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу. Обычно это наблюдается в начале лечения и связано с расширением сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внутричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности, валидола), ведет к сужению сосудов и уменьшению головной боли (капли Вотчала).. Прием β-адреноблокатора за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головную боль.

Противопоказания к назначению нитратов. К абсолютным противопоказаниям относятся повышенная чувствительность и аллергические реакции, артериальная гипотензия, гиповолемия, низкое конечное диастолическое давление в левом желудочке у больных острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонада сердца, выраженная цереброваскулярная недостаточность, геморрагический инсульт.

Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная глаукома, ортостатическая артериальная гипотензия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия.

Нитраты применяются при различных формах ИБС:

Нестабильная стенокардия (НС). Применение нитратов при НС считается общепризнанным методом лечения. Внутривенная инфузия НГ в большинстве случаев эффективно купирует и предупреждает появление стенокардии покоя.

При остром инфаркте миокарда или острой левожелудочковой недостаточности Изокет-спрей принимают только под контролем АД, ЧСС и наблюдением врача. В начале 1--3 дозы с интервалов 30 с, при отсутствии эффекта в течение 10 мин -- еще дополнительную дозу (только под контролем врача).

Внутривенная инфузия ИД (изокет 0,1%) более эффективна при НС, чем прием пероральных препаратов.

Применение нитратов при инфаркте миокарда показано при сохраняющихся признаках ишемии миокарда, а также при сердечной недостаточности застойного типа.

Однако нитраты не следует назначать при систолическом АД < 90 мм рт. ст. или при его снижении более 30 мм рт. ст. от исходного, выраженной брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или тахикардии

(ЧСС >100--110 уд/мин).

При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия, в частности нитратов, у пожилых больных следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.

38. Бета-адреноблокаторы. Классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, фармакокинетические особенности, побочные эффекты, противопоказания. Синдром отмены бета-адреноблокаторов. Применение при различных формах ИБС. Место бета-блокаторов в лечении ХСН.

Кардионеселективные без СМА (симпатомиметическая активность)

Пропранолол Тимолол Надолол Соталол Лабетолол* Карведилол*

Кардионеселективные с СМА Буциндолол* Пенбуталол, Дилевалол*, Пиндолол, Окспреналол Бопиндолол

Кардиоселективные без СМА

Бетаксолол МетопрололБисопролол АтенололНебиволол* Эсмолол

Кардиоселективные с СМА Целипролол* Ацебутолол Талипролол Талинолол

•бета1-адренорецепторы, которые расположены в сердце и через которые опосредуются стимулирующие влияния катехоламинов на деятельность сердца — насоса: учащение синусового ритма, улучшение внутрисердечной проводимости, повышение возбудимости миокарда, усиление сократимости миокарда (положительные хроно-, дромо-, батмо-, инотропный эффекты);

•бета2-адренорецепторы, которые расположены преимущественно в бронхах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки, скелетных мышцах, в поджелудочной железе; при их стимуляции реализуются бронхо- и вазодилятационные эффекты, релаксация гладких мышц и секреция инсулина;

•бета3-адренорецепторы, локализованные преимущественно на мембранах адипоцитов, принимают участие в термогенезе и липолизе.

Основной механизм действия БАБ - обратимое связывание с β-адренорецепторами и конкурентная блокада адренергических влияний на различные органы и ткани (табл. 1.3). Именно блокада симпатических влияний лежит в основе главного благоприятного эффекта препаратов этой группы, а именно - способности снижать смертность от сердечно-сосудистых причин.

Фармакодинамика. Кардиальные эффекты: Отрицательный хронотропный эффект Отрицательный дромотропный эффект, снижение коронарный кровоток. Некардиальные эффекты: Влияние на почечную гемодинамику, сужение периферического кровотока, ↑

Фармакокинетика. Липофильные. Связь с белками высокая, проникает через гэб, метаболизируется в печени. Гидрофильные. Не подвержены метаболизму, выводятся почками.

Побочные эффекты БАБ Кардиальные брадикардия, синдром слабости синусового узла, Артериальная гипотония, Усугубление проявлений сердечной недостаточности, Синдром отмены Некардиальные Бронхоспазм, гипогликемия при сахарном диабете I типа, Отрицательное действие на липидтранспортную систему, Нарушение половой функции, Усиление проявлений перемежающейся хромоты. Желудочно-кишечные расстройства.

Противопоказания брадикардия. Артериальная гипотония. Умеренная и тяжелая СН. Признаки периферической гипоперфузи. АВ-блокада 2-3 степени без функционирующего искусственного водителя ритма. БА или сохраняющаяся бронхообструкция при ХОБЛ. Феохромоцитома без одновременного приема α-адреноблокаторов.

Предпочтительнее назначать β-адреноблокаторы больным, страдающим ИБС с сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертензией, суправентрикулярными тахикардиями, желудочковыми экстрасистолиями. Учитывая, что стабильность антиангинального эффекта β- адреноблокаторов определяется не столько силой воздействия на β1-адренорецепторы, сколько равномерностью нейрогуморальной блокады, для уверенного подавления приступов стенокардии предпочтительны препараты с длительным периодом полувыведения.

Пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, более целесообразно назначение липофильных β-адреноблокаторов, для которых доказана возможность снижения летальности в отдаленные сроки после ИМ, - метопролола, тимолола, пропранолола и смешанного БАБ карведилола. При этом метопролол и тимолол являются препаратами выбора у больных с неизмененной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а карведилол и метопролола сукцинат - у больных со сниженной ФВ ЛЖ.

Основной механизм действия бета-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки.

В ранней фазе своего действия БАБ за счет отрицательного инотропного действия могут незначительно снижать сердечный выброс. Однако, при этом как за счет уменьшения сократимости, так и за счет уменьшения ЧСС и токсического влияния катехоламинов БАБ экономят кислород. Это позволяет включиться в активный сократительный процесс тем кардиомиоцитам, которые были в спячке, и улучшить диастолическое расслабление тех, которые оставались живы и сокращались. В итоге зона сократительного миокарда увеличивается и за счет этого сердечный выброс начинает расти. Многочисленные плацебо-контролируемые исследования у больных с ХСН показали, что БАБ при длительном лечении не только не снижают, но и повышают (ФВ ЛЖ).

Кроме этого к основным положительным эффектам терапии БАБ при ХСН относятся: уменьшение ЧСС (тахикардии), антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда, блокирование процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение размеров полостей сердца), нормализация диастолической функции ЛЖ, уменьшение ишемии и гипоксии миокарда, опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС), восстановление чувствительности бета-рецепторов к внешним стимулам, уменьшение гибели кардиомиоцитов (пути некроза и апоптоза), уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса.

39.Антагонисты кальция. Классификация. Основные фармакодинамические эффекты. Побочные эффекты. Противопоказания к назначению. Применение при различных формах ИБС.

Антагонисты кальция (АК) – большая группа различных по химической структуре препаратов, общим свойством которых является способность уменьшать поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, путем взаимодействия с

медленными кальциевыми каналами (L–типа) клеточных мембран. В результате расслабляются гладкие мышцы артериол, снижается артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, замедляется атрио– вентрикулярная (АВ) проводимость.

Основные фармакологические эфекты антагонистов кальция:

1.Гипотензивное действие (характерно для производных дигидропиридина, фенилалкиламина, бензотиазепина)

2.Антиангинальное (характерно для производных дигидропиридина, фенилалкиламина, бензотиазепина)

3.Антиаритмическое действие (характерно для препаратов верапамила и дилтиазема).

Побочные эффекты: резкое снижение АД, рвота, запор, отеки, тахикардия, головная боль, гиперемия лица, иногда – обострение стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт. Это связано с тем, что снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД при приеме препарата короткого действия может привести к возбуждению барорецепторов и рефлекторному возбуждению симпатико-адреналовой системы и бета1-адренорецепторов сердца, рефлекторному повышению ЧСС.

Противопоказания: кардиогенный шок, выраженная гипотония, беременность, индивидуальная повышенная чувствительность к нифедипину и другим производным дигидроперидина.

40. Тиазидные диуретики. Классификация. Основные фармакодинамические эффекты. Побочные эффекты. Противопоказания к назначению. Место диуретиков в лечении АГ

Диуретики, или мочегонные средства, - группа ЛС, которые применяются для регуляции объема или состава жидкостей организма. Они повышают экскрецию натрия и воды, подавляя механизм активной реабсорбции в различных отделах почечных канальцев.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев.

Основными фармакодинамическими эффектами диуретиков являются гипотензивный и дегидратаци-онный.

Побочные эффекты

Большая часть побочных эффектов петлевых диуретиков связана с нарушением электролитного и водного баланса. Истощение запасов натрия в организме и уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости может сопровождаться артериальной гипотонией, снижением скорости клубочковой фильтрации, сосудистым коллапсом, тромбоэмболическими осложнениями и у больных с заболеваниями печени печеночной энцефалопатией. Гипокалиемия и гипомагниемия могут осложниться развитием аритмий, особенно у больных, получающих сердечные гликозиды. Возможно развитие гипокальциемии, но она редко становится причиной судорог.

Противопоказания и предостережения

Противопоказания к назначению петлевых диуретиков включают состояния, связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствительность к сульфонамидам и анурию, не отвечающую на введение соответствующих доз диуретиков.

Тиазидные диуретики широко применяют для длительного лечения АГ. С этой целью их назначают ежедневно длительно в малых дозах (не более 25 мг/сут гидрохлоротиазида или хлорталидона), так как показано, что более высокие дозы могут повышать риск внезапной смерти. Гипотензивный эффект ЛС в большинстве случаев развивается после 2-4 нед регулярного приема. Гипотензивный эффект индапамида проявляется после нескольких дней лечения и постепенно нарастает, достигая максимума после 12 недель регулярного приема препарата. Гипотензивный эффект индапамида более выражен, чем у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Выраженность его антигипертензивного действия зависит от тяжести АГ. У больных с мягкой и умеренной АГ монотерапия индапамидом позволяет получить хороший антигипертензивный эффект примерно у 70% больных. Высокая эффективность препарата сохраняется при его длительном применении более чем у 60% больных.

41. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1 рецепторов: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, фармакокинетические особенности, побочные эффекты. Противопоказания к назначению. Место ИАПФ и блокаторов АТ1 рецепторов в

лечении АГ и ХСН

Общепринятой классификации ИАПФ не существует. Согласно химической структуре, связывающейся с АПФ, части молекулы ИАПФ могут быть разделены на 3 группы:• ИАПФ, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл); • ИАПФ, содержащие карбоксильную группу или карбоксалкилдипептиды (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназеприл, квинаприл, трандолаприл, спираприл); • ИАПФ, содержащие фосфорильную группу (фозиноприл).

Фармакодинамика ингибиторов АПФ связана с подавлением синтеза ангиотензина II, что обусловливает их антигипертензивный эффект, положительное действие на функции сердца при хронической сердечной недостаточности и ИБС.

Основные фармакологические свойства ингибиторов АПФ можно представить следующим образом.

•Сердечно-сосудистая система:

-антигипертензивное действие, связанное с блокадой образования ангиотензина II и альдостерона, активацией синтеза эндотелийрелаксирующего фактора, снижением гипертрофии сосудистой стенки и миокарда;

-регрессия гипертрофии миокарда;

-антиангинальное действие, связанное с уменьшением пре- и постнагрузки и с коронарной вазодилатацией.

•Почки: нефропротективное действие, состоящее в нормализации внутри-клубочковой гемодинамики и снижении протеинурии при гломерулонефрите.

•Эндокринная система: снижение тканевой резистентности к инсулину, предупреждение диабетических нефро- и ангиопатий.

•Обменные процессы: антиатеросклеротическое действие путем снижения проницаемости эндотелия артерий и их инфильтрации липопротеинами; урикозурическое действие.

•Прочие эффекты: повышение фибринолитической активности крови; цитопротекторное действие.

Блокаторы АТ1 рецепторов

Препараты этой группы в большей степени, чем ингибиторы АПФ, предотвращают действие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему. Это связано с тем, ангиотензин II может образовываться не только в сосудах под влиянием АПФ, но и в тканях под влиянием других ферментов. При этом в системный кровоток он выделяется в готовом виде. Блокаторы АТ1-

рецепторов устраняют эффекты ангиотензина II вне зависимости от того, где он образовался. Блокада АТ1-рецепторов кровеносных сосудов препятствует вазоспастическому действию

ангиотензина II. Это приводит к снижению ОПСС и АД, а блокада АТ1-рецепторов коры надпочечников - к уменьшению выделения альдостерона. Кроме того, блокаторы АТ1-рецепторов устраняют другие эффекты ангиотензина II.

Фармакокинетика

Фармакокинетика различных ингибиторов АПФ - активных лекарственных форм и пролекарств характеризуется некоторыми различиями, включая биодоступность, связывание с тканевыми АПФ, липофильность и период полувыведения (табл. 1).

Таблица 1

Фармакокинетика ИАПФ