6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / farma_zachet_6_kurs (1)

тяжелыми нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем. Тиамин применяют при невритах, невралгиях, радикулите, парезах, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кожи. Назначают парентерально и внутрь.

Рибофлавин - препарат витамина В2, который после фосфорилирования превращается в

флавинадениндинуклеотид (ФАД) и флавинмононуклеотид (ФМН), участвующие в окислительновосстановительных процессах. Принимает участие во всех видах обмена, кроветворении. Играет важную роль в сохранении зрения. При недостаточности рибофлавина развиваются хейлоз (трещины в углах рта), глоссит, васкулярный кератит, светобоязнь, иногда гемералопия (снижение сумеречного зрения; «куриная слепота»). Применяют рибофлавин при конъюнктивитах, кератитах, иритах, гемералопии, поражениях кожи, кишечника, гепатитах, лучевой болезни.

Препарат назначается местно (в глазных каплях), внутрь и парентерально.

Никотиновая кислота (витамин РР) в организме превращается в никотинамид, который входит в состав НАД и НАДФ и таким образом участвует в окислительных процессах, тканевом дыхании. При недостаточности никотиновой кислоты развивается пеллагра — заболевание, которое сопровождается диареей, дерматитом, деменцией (слабоумием). Применяют никотиновую кислоту и никотинамид при пеллагре, заболеваниях печени, гастритах с пониженной кислотностью, колитах, плохо заживающих язвах, ранах. Никотиновая кислота оказывает выраженное сосудорасширяющее и антиатерогенное действие. В связи с этим никотиновую кислоту применяют при спазмах кровеносных сосудов и атеросклерозе. Препарат назначают внутрь и вводят внутривенно.

Кальция пантотенат — кальциевая соль пантотеновой кислоты (витамин В5), которая входит в

состав кофермента А, принимающего участие в окислении жирных кислот, декарбоксилировании кетокислот, образовании ацетилхолина, кортикостероидов, процессах регенерации. Применяют препарат при полиневритах, невралгиях, хроническом гепатите, панкреатите, трофических язвах, ожогах, послеоперационной атонии кишечника.

Пиридоксин - препарат витамина В6, который превращается в пиридоксальфосфат, участвующий

в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот. Применяют пиридоксин при заболеваниях ЦНС, невритах, невралгиях, кожных болезнях, при недостаточности витамина В6 на фоне приема противотуберкулезных препаратов, антибиотиков. Препарат назначают

внутрь, под кожу, внутримышечно, внутривенно. В тех же случаях, что и пиридоксин, применяют препарат его коферментной формы — пиридоксальфосфат (внутрь и парентерально).

Цианокобаламин (витамин В12) участвует в обмене белков и нуклеиновых кислот (синтез

метионина, ацетата, дезоксирибонуклеотидов и др.), способствует созреванию эритроцитов, образованию эпителиальных клеток, миелина нервных волокон, благоприятно влияет на функции ЦНС, печени. Для всасывания цианокобаламина (внешний фактор Касла) в кишечнике необходим гликопротеин (внутренний фактор Касла), который вырабатывается в слизистой оболочке желудка. При заболеваниях желудка возможны недостаточность внутреннего фактора Касла и нарушение всасывания цианокобаламина. При этом развивается гиперхромная пернициозная (злокачественная) анемия (анемия Аддисона—Бирмера). Применяют цианокобаламин при пернициозной анемии, заболеваниях ЦНС, полиневритах, болезнях кожи (псориаз, нейродермиты и др.).

Фолиевая кислота (витамин Вс) восстанавливается до дигидрофолиевой кислоты, а затем до

тетрагидрофолиевой кислоты, которая участвует в образовании нуклеиновых кислот и некоторых аминокислот. Недостаток фолиевой кислоты проявляется в форме гиперхромной макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Применяют фолиевую кислоту при макроцитарной и мегалобластической анемиях (при пернициозной анемии — вместе с цианокобаламином). Препарат назначают внутрь.

Аскорбиновая кислота (витамин С) участвует в окислительно-восстановительных реакциях, углеводном обмене, синтезе кортикостероидов, коллагена. Уменьшает проницаемость кровеносных сосудов. При авитаминозе развивается цинга, снижается сопротивляемость инфекциям. Применяют аскорбиновую кислоту при гипо- и авитаминозе С, в периоде выздоровления после заболеваний, при переломах костей, незаживающих ранах, кровотечениях, заболеваниях печени, болезни Аддисона, повышенных физических и психических нагрузках.

Препарат назначают внутрь, вводят внутримышечно, внутривенно. При длительном применении в больших дозах аскорбиновая кислота может вызывать нарушения функции почек и поджелудочной железы, способствует развитию уролитиаза и гипергликемии.

Рутин (витамин Р) снижает проницаемость сосудистой стенки в результате уменьшения действия гиалуронидазы и уменьшает ломкость капилляров. Обладает гипотензивным действием. Способствует проникновению витамина С внутрь клеток, участвует в окислительновосстановительных процессах. Обладает антиоксидантными и ангиопротекторными свойствами,

желчегонным действием. Применяется при гиповитаминозе, повышенной проницаемости капилляров, венозной недостаточности (тромбофлебитах), отеках, травмах, обморожениях.

Препараты жирорастворимых витаминов

Ретинол — препарат витамина А, который участвует в окислительно-восстановительных реакциях, необходим для фоторецепции, роста и дифференцировки эпителия. При недостатке

витамина А развиваются гемералопия, ксерофтальмия (сухость роговицы); в тяжелых случаях возможна кератомаляция (некротические изменения роговицы); поражаются слизистые облочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также кожные покровы. Применяют ретинол при гемералопии, ксерофтальмии, при кожных заболеваниях, ожогах, ранах, эрозиях, язвах, болезнях легких и желудочно-кишечного тракта. Препарат назначают внутрь,

внутримышечно или наружно в виде масляных растворов. При передозировке препарата возможно развитие гипервитаминоза — вялость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, шелушение кожи, выпадение волос.

Эргокальциферол — препарат витамина D2, который участвует в обмене кальция и фосфата;

способствует всасыванию кальция и фосфата в кишечнике, кальцификации костной ткани, повышает реабсорбцию кальция и фосфата в почках. Препараты эргокальциферола (драже, масляный раствор, спиртовой раствор) назначают внутрь для профилактики и лечения рахита. При передозировке эргокальциферола возможно развитие гипервитаминоза — отсутствие аппетита, тошнота, слабость, лихорадка, отложение кальция в почках, легких, кровеносных сосудах.

Холекальциферол — препарат витамина D3 применяют для профилактики и лечения рахита,

при спазмофилии, тетании, остеомаляции, в комбинированной терапии остеопороза. Препарат назначают внутрь.

Токоферол - препарат витамина Е, который обладает антиоксидантными свойствами. При недостаточности витамина Е нарушаются половые функции, возможна дистрофия миокарда и скелетных мышц. Препарат назначают внутрь или вводят внутримышечно в виде масляного раствора при заболеваниях нервно-мышечной системы, миокардиодистрофии, нарушениях сперматогенеза и потенции, угрозе выкидыша. При передозировке токоферола возможны тошнота, рвота, диарея, боли в животе (кишечная колика), миалгии, артралгии, депрессия, атаксия, гиперкалыщемия, нарушения функции почек.

Витамин К – антигеморрагический. Стимулирует синтез в печени факторов свертывания крови, благоприятствует синтезу АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов. При недостаточности витамина К развивается кровоточивость тканей, геморрагический диатез. Применяют витамин К внутрь и парентерально в виде водорастворимого препарата викасол. Назначают при геморрагической болезни новорожденных, гепатитах, циррозе печени, хронических поносах, язвенной болезни желудка, во время подготовки к операции и в послеоперационный период, при маточных кровотечениях, в качестве антагониста антикоагулянтов непрямого действия

Для профилактики гиповитаминозов широко применяют поливитаминные препараты, которые содержат комплексы витаминов в различных сочетаниях и дозах - драже «Ревит», «Ундевит», «Гендевит», таблетки «Гептавит», «Декамевит» и др.

78. клиническая фармакология средств инфузионной терапии

Инфузионная терапия - это метод лечения, заключающийся в введении различных медицинских растворов, с целью коррекции нарушений гомеостаза. Основным методом проведения инфузионной терапии, в настоящее время, является внутривенное введение препарата. Это объясняется хорошей анатомической доступностью вен и меньшим числом осложнений, возникающих при их пункции или катетеризации, а также возможностью наблюдения за инфузией и ее контроля. Сама инфузионная терапия делится на базисную и корригирующую.

Основные принципы инфузионной терапии:

•Обеспечение ФП организма в воде и ионах

•Устранение дефицита воды и ионов в организме (например, при дегидратации)

•Восполнение текущих патологических потерь

•Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез)

•Изменение некоторых свойств крови (реологических, коагуляционных, проведение гемодилюции)

•Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание: в\в введение аминокислот, глюкозы, жиров.

Базисная терапия обеспечивает физиологические потребности организма в воде и электролитах. Корригирующая терапия обеспечивает коррекцию имеющихся нарушений баланса воды и электролитов, дефицита плазменных белков и гемоглобина крови.

Целью инфузионной терапии является:

восполнение объема циркулирующей крови и предотвращение его уменьшения;

восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов;

улучшение микроциркуляции крови; ликвидация нарушений вязкости и свертываемости крови;

устранение расстройств обмена веществ;

обеспечение эффективного транспорта кислорода;

ликвидация дезинтоксикации.

Действие инфузионной терапии на организм человека многогранно и зависит от вводимого препарата и его объема, от скорости и путей введения, а также от функционального состояния основных систем жизнеобеспечения.

Успешное решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении следующих условий:

рациональный доступ к сосудистой системе с помощью катетеризации сосудов, или, в целом, к внутренней среде организма пациента;

адекватное техническое обеспечение;

выгодные медицинские и коммерческие возможности выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;

контроль достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения.

Противопоказания к инфузионной терапии.

Как таковых противопоказаний к инфузионной терапии нет, но надо понимать, что не имеет смысла производить ее при отсутствии признаков недостаточности кровообращения, дегидратации, гипергидратации, а также при полной компенсации жизненно важных функций организма.

79. Классификация метилксантинов. Особенности фармакокинетики препаратов. Показания к назначению. Побочные и токсические эффекты. Основные нежелательные лекарственные взаимодействия.

Являются нейростимулирующими средствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы. Конкурентные анта гонисты аденозина. Спазмолитики. Тормозят агрегацию тромбоцитов, увеличивают деформируем ость эритроцитов, снижают вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы. Применяются при нарушениях периферического и мозгового кровообращения. Доказано их противоопухолевое действие.

Фармакокинетика (Теофиллин)

После приема внутрь натощак полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 часа. Связь с белками плазмы составляет 40-60 %.

Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке. Метаболизм в печени до неактивных метаболитов.

Период полувыведения составляет 6-12 часов. Элиминация почками.

Фармакокинетика (Рофлумиласт)

Рофлумиласт метаболизируется с образованием основного фармакологически активного метаболита - TV-оксида рофлумиласта. Связывание с белками плазмы крови составляет

99%. Рофлумиласт активно метаболизируется в два этапа: этап I осуществляется цитохромом Р450 (изоферменты 1A2 и 3A4), этап II заключается в конъюгации.

Рофлумиласт и его метаболит не ингибируют цитохром Р450, поэтому вероятность значимого взаимодействия крайне мала.

Показания

Применяется для лечения хронических обструктивных заболеваний легких, бронхиальной астмы, легочной гипертензии, эмфиземы легких. Используется в составе комбинированной терапии при отечном синдроме, легочной гипертензии, ночном апноэ.

Противопоказания

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены) беременность

период лактации (грудного вскармливания)

повышенная чувствительность к компонентам препарата

выраженная артериальная гипотензия

пароксизмальная тахикардия

частая желудочковая экстрасистолия

ОИМ

распространенный атеросклероз

судорожные припадки в анамнезе

среднетяжелая или тяжелая форма печеночной недостаточности (класс В и С по классификации Чайлд-Пью)

Побочные

Побочные и токсические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в плазме крови.

15-20 мг/мл: анорексия, тошнота, рвота

20-30 мг/мл: тахикардия, нарушение ритма

25-30 мг/мл: бессонница, тремор рук, двигательное и психическое возбуждение, судороги

30-50 мг/мл: возможен летальный исход

Взаимодействия Теофиллина с другими ЛС

Усиливает эффекты тиазидных диуретиков и сердечных гликозидов.

Снижает урикозурическое действие пиразолоновых производных и пробенецида.

Эритромицин повышает концентрацию теофиллина до токсической.

Повышает клиренс теофиллина курение.

β2-адреномиметики, кофеин и фуросемид усиливают действие теофиллина.

Аминоглутетимид усиливает выведение теофиллина.

Взаимодействия Рофлумиласта с другими ЛС

Прием индуктора изоферментов системы цитохрома Р450 рифампицина привел к снижению общей ингибирующей активности фосфодиэстеразы-4 примерно на 60 %. Поэтому применение мощных индукторов этой ферментной системы (например, фенобарбитала, карбамазепина, фенитоина) может привести к снижению терапевтического эффекта рофлумиласта.

Одновременный прием с теофиллином привел к повышению на 8 % общей ингибирующей активности фосфодиэстеразы-4. При исследовании взаимодействия с пероральными контрацептивами, содержащими гестоден и этинилэстрадиол, общая ингибирующая активность фосфодиэстеразы-4 увеличилась на 17 %.

80) Основные принципы рациональной антибиотикотерапии. Цели, выбор препарата, оценка эффективности, длительность антибиотикотерапии. Понятие о «ступенчатой» АБ терапии. Подходы к лечению внебольничной пневмонии.

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии:

•Показанием для назначения антибактериального средства может быть только бактериальное воспаление

•При наличии показаний антибиотик (и) должны быть назначен (ы) немедленно

•До начала антибактериальной терапии обязателен забор биологического материала на бактериологическое исследования для идентификации возбудителя и определения его качественных свойств

•До получения результатов бактериологического исследования противомикробное средство

назначается эмпирически

Критерии и сроки оценки эффективности АМТ

1.Первоначальную оценку эффективности лечения следует проводить в сроки от 48 до 72 ч после начала антибактериальной терапии, ориентируясь на динамику проявлений синдрома системной воспалительной реакции и симптомов интоксикации.

2.До этого времени стартовую эмпирическую терапию менять не следует.

3.Исключение составляют случаи быстропрогрессирующего ухудшения состояния пациента или получение результатов микробиологического исследования, требующих коррекции антибактериальной терапии.

4.Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 ч после начала лечения при отсутствии клинического улучшения

Продолжительность АМТ, критерии отмены

1.Нормализация температуры (максимальная температура менее 37,5°С);

2.Регресс основных симптомов инфекции;

3.Положительная динамика основных лабораторных показателей

4.Эрадикация возбудителя.

5.Оценка в динамике концентраций прокальцитонина и С-реактивного белка (с учетом его неспецифичности). Нормализация уровня этих показателей (СРБ < 24 мг/л, прокальцитонин < 0,5 нг/мл) или снижение более 90% от исходной величины являются веским аргументом в пользу прекращения антибактериальной терапии.

Ступенчатая антибактериальная терапия

двухэтапное применение АМП: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения В зависимости от орального антибиотика выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:

•(I) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик; оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;

•(II) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик; оральный препарат имеет низкую биодоступность;

•(III) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики; оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;

•(IV) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики; оральный препарат имеет низкую биодоступность.

С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита.

81. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Клинико-фармакологическая характеристика ИГК, показания к применению, длительность назначения,оценка эффективности

Выбор метода медикаментозного воздействия зависит от степени тяжести бронхиальной астмы, лечения, которое пациент получает в настоящее время, фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов, экономических соображений.

У больных персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающего лечения, его следует начинать со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) - со ступени 3.

Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.

Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.

Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.

Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление анти-IgЕ-антител.

При достигнутом контроле течения бронхиальной астмы на фоне монотерапии ИГК в средних или высоких дозах проводят снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (Stepdown). Если контроль течения заболевания был достигнут на фоне применения низких доз ИГК, возможен переход на однократный прием препаратов.

Если контроль течения бронхиальной астмы был достигнут на фоне применения комбинации ИГК и ДДБА, предпочтительно начинать уменьшение объема воздействия со снижения дозы ИГК примерно на 50% при продолжении лечения ДДБА. Если контроль течения бронхиальной астмы сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГК до низкой, на фоне которой возможно прекращение применения ДДБА.

Прекращение поддерживающей терапии возможно, только если контроль течения бронхиальной астмы сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и при отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК)

ИГК на сегодняшний день представляют собой самые эффективные препараты, угнетающие воспаление при бронхиальной астме, так как они:

-эффективно уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы;

-улучшают качество жизни и функции легких;

-уменьшают бронхиальную гиперреактивность;

-угнетают воспаление в дыхательных путях;

-снижают частоту и тяжесть обострений, частоту госпитализаций;

-препятствуют развитию ремоделирования в бронхах. Основной эффект ИГК достигается при применении сравнительно

низких доз - 200-400 мкг/сут в пересчете на будесонид. Доказана высокая эффективность ИГК при назначении 2 раза в сутки, при применении ИГК 4 раза в сутки в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно. Для флутиказона и будесонида показана возможность дозирования 1 раз в сутки.

82. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Мембраностабилизирующие средства в

лечении бронхиальной астмы: клинико-фармакологическая характеристика основных групп препаратов, показания к назначению.

Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.

Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.

Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.

Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление анти-IgЕ-антител.

Мембраностабилизирующие препараты. Из этой группы препаратов наиболее широко используются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед), а также кетотифен (задитен). Данные препараты применяются в терапии бронхиальной астмы у детей на протяжении 30–40 лет. За это время накоплен огромный опыт их использования, определены показания и противопоказания к их назначению. В детской практике перечисленные препараты по-прежнему сохраняют свою актуальность.

Терапевтический эффект интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек дыхательных путей и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается детям с легкой и средней персистирующей степенью тяжести БА. Используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. У детей раннего возраста возможно введение препарата посредством небулайзера. С этой целью применяется раствор для ингаляций (ампулы по 2 мл). Длительность курсового лечения составляет от 3 до 6 мес, больному назначают по 1–2 ингаляции от 2 до 4 раз в сут. Вопрос о дальнейшем приеме данного препарата решается лечащим врачом индивидуально, с учетом эффективности лекарственного средства и его влияния на течение заболевания.

Механизм действия недокромила натрия (тайлед) и кромогликата натрия сходен, однако тайлед, в отличие от последнего препарата, угнетает дегрануляцию тучных клеток не только в соединительной ткани, но и в слизистых оболочках дыхательных путей. Недокромил натрия обладает более выраженным противовоспалительным действием по сравнению с кромогликатом натрия. Препарат применяется у детей с легким и среднетяжелым течением БА в качестве базисной (противорецидивной) терапии. Он выпускается в виде дозированного аэрозоля и назначается по 2 вдоха 4 раза в сут в течение двух нед, а затем — по 2 вдоха 2 раза в день, курс лечения составляет от 3 до 6 мес.

Применение интала и тайледа способствует сокращению приступов бронхиальной астмы и достижению более легкого течения болезни, исчезновению ночных симптомов и приступов удушья при физическом напряжении.

системными эффектами и их, как правило, следует избегать.

антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов)

Холинолитики, являясь конкурентными антагонистами мускариновых (M3) рецепторов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Ипратропий имеет дополнительный эффект при использовании с бета-2-агонистами короткого действия. Неблагоприятные эффекты включают расширение зрачков, нарушение зрения и сухость во рту. Тиотропия бромид (введение с помощью ультрамелкодисперсного ингалятора, 1,25 мкг/впрыскивание) представляет собой антихолинергический препарат с 24-часовым действием, который может быть назначен пациентам с астмой. У пациентов с астмой клинические исследования тиотропия с добавлением либо ингаляционных кортикостероидов, либо комбинации ингаляционных бета-2-агонистов длительного действия с кортикостероидами, показали улучшение легочной функции и снижение обострений астмы.

В пульмонологии основными показаниями к применению β2-адреностимуляторов являются бронхоспастические состояния и заболевания, в том числе бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоспастический синдром при других заболеваниях.

Наиболее часто в клинической практике применяют ингаляционные формы введения препаратов. Парентеральное введение адреномиметиков используется при тяжелых приступах бронхиальной астмы, сопровождающихся выраженным отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией вязкой мокроты, препятствующих проникновению аэрозоля в мелкие бронхи.

Рекомендации по применению β2-адреностимуляторов:

С целью купирования приступов бронхиальной астмы применяют β2-адреностимуляторы короткого действия. Данные препараты не должны использоваться для базисной терапии, в связи с отсутствием противовоспалительного действия.

Для купирования приступов удушья используют селективные β2-адреностимуляторы короткого действия или формотерол, а выбор способа доставки (небулайзер или дозированный аэрозоль) зависит от умения пациента правильно пользоваться ингалятором.

Для терапии обострений бронхиальной астмы эффективной является комбинация β2адреностимуляторов с ипратропиумом бромидом (в отличие от обострений ХОБЛ, при которых такое сочетание не обладает дополнительной эффективностью). По силе и скорости наступления бронхолитического эффекта при обострениях БА адреномиметики значительно превосходят теофиллин и ипратропиум бромид. Внутривенное введение эпинефрина показано только при угрожающих жизни ситуациях. Пероральные формы для купирования приступов БА использовать нецелесообразно.

Основным способом контроля за эффективностью бронхолитической терапии является исследование фракции внешнего выдоха (ФВД) или проведение пикфлоуметрии. Вместе с тем потребность в ингаляциях β2-адреностимуляторов короткого действия является критерием тяжести состояния больного, на который можно ориентироваться при выборе базисной терапии БА.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ

Основными противопоказаниями к назначению лекарственных средств группы β2адреностимуляторов являются: повышенная чувствительность к препарату и его компонентам, ишемическая болезнь сердца, тахиаритмии, артериальная гипертензия, гипертиреоз.

Контроль за безопасностью лечения должен включать ежемесячное проведение электрокардиограммы (продолжительность интервала QT не должна увеличиваться более чем на 15%), а также определение уровня калия в сыворотке крови, особенно у больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

85. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Бета 2- адреномиметики длительного действия в лечении бронхиальной астмы. Показания и противопоказания к назначению, препараты выбора, принципы назначения, побочные эффекты

Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.

Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.

Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.

Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление

анти-IgЕ-антител.

Бета–адреномиметики длительного действия (БАМДД) – группа лекарственных препаратов, предназначенных для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

В ходе пострегистрационных клинических исследований, проведенных с целью определения эффективности и безопасности бета-адреномиметиков длительного действия в терапии заболеваний легких, появилась информация об ухудшении течения бронхиальной астмы у детей и взрослых, вплоть до развития летального исхода от осложнений бронхиальной астмы.

Предостережения и дополнения, коснувшиеся разделов «Показания к применению» и «Противопоказания», включали следующую информацию:

Монотерапия БАМДД с целью длительного лечения бронхиальной астмы противопоказана;

Бета-адреномиметики длительного действия не рекомендуется назначать пациентам, у которых бронхиальная астма контролируется низкими или средними дозами кортикостероидов;

Бета-адреномиметики длительного действия разрешены в качестве дополнительной терапии тогда, когда не удается достигнуть необходимого результата при проведении базисной терапии (например, кортикостероидами). При достижении необходимого контроля при совместной терапии БАМДД и ингаляционными кортикостероидами, необходимо постепенно снижать дозу адреномиметиков вплоть до их полной отмены.

Детям и подросткам для более удобного контролируемого введения препаратов рекомендуется назначать комбинированные ингаляционные препараты, имеющие в своем составе БАМДД и кортикостероиды.

Кроме того, врачам не рекомендуется назначать препараты длительного действия пациентам с бронхиальной астмой, выявленной впервые.

С целью профилактики развития астматических приступов у таких больных целесообразно применять адреномиметики короткого действия (например, Сальбутамол).

При соблюдении рекомендаций, предложенных выше, польза от терапии бронхиальной астмы бета-адреномиметиками длительного действия оценивается выше, чем возможный риск развития серьезных осложнений данного заболевания.

86 Клиническая фармакология психотропных средств

Психотропные средства – средства, регулирующие психические функции, прежде всего эмоции, мышление, память, мотивацию поведения. Препараты этой группы применяют для лечения психозов, депрессии, невротических состояний, а в некоторых случаях и у психически здоровых людей для уменьшения тревоги и эмоционального напряжения.

Для возникновения психической болезни, как и всякой другой, решающее значение имеют те внешние и внутренние условия, в которых действует причина. Причина вызывает болезнь не всегда, не фатально, а лишь при стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно. Возникновение психических болезней, их развитие, течение и исход зависят от взаимодействия причины, различных вредных влияний окружающей среды и состояния организма, т.е. от соотношения внешних (экзогенных)

и внутренних (эндогенных) факторов.

Классификация психотропных средств

1.Седативные средства

2.Анксиолитики (транквилизаторы)

3.Нейролептики (антипсихотические)

4.Антидепрессанты

5.Антиманиакальные (нормотимики)

6.Психостимуляторы

7.Ноотропы

Анксиолитики

Анксиолитики (от лат. anxius – тревожный, находящийся в страхе, и lysis – растворение, устранение), или транквилизаторы (от лат. tranquillare – спокойствие) – лекарственные средства, устраняющие тревогу, чувство страха, эмоциональное напряжение.

Классификация анксиолитиков

1.Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

1.1.с выраженным седативным и снотворным действием: диазепам, феназепам;

1.2. с минимальным седативным и снотворным действием («дневные» анксиолитики): медазепам, тофизопам и др.

2.Агонисты серотониновых рецепторов: буспирон

3.Антагонисты центральных H1-гистаминовых и М-холинорецепторов: гидроксизин

Фармакокинетика

После перорального приёма анксиолитики быстро и полностью всасываются через желудочнокишечный тракт, их биодоступность около 90%. Максимальную концентрацию в крови достигается в течение 1–2 ч. Большая часть введённого анксиолитика связывается с белками крови. Подавляющее большинство препаратов этой группы метаболизируется в печени (преимущественно с участием цитохрома Р450 3А4) и выводятся из организма в метаболизированном виде с мочой. Практически все анксиолитики хорошо проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Механизмы действия анксиолитиков

Анксиолитики бензодиазепинового ряда взаимодействуют со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами (являются агонистами этих рецепторов), входящими в состав постсинаптического ГАМКА-рецепторного комплекса в ЦНС. Бензодиазепины повышают

чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), что обусловливает повышение частоты открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для входящих токов ионов хлора. В результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК и угнетение межнейронной передачи в соответствующих отделах ЦНС.

Буспирон отличает от других анксиолитиков как химическая структура, так и механизм действия. Буспирон имеет сильный аффинитет к серотонинергическим 5-НТ1А-рецепторам и не имеет

значимого аффинитета к ГАМК-ергической системе, включая бензодиазепиновые рецепторы. У препарата обнаружен умеренный аффинитет к D2-дофаминовым рецепторам.

Седативный и отчасти анксиолитический эффекты могут быть достигнут при блокировании центральных гистаминовых (Н1) рецепторов, так как гистаминергические структуры мозга

регулируют многие фундаментальные процессы, в том числе цикл «сон–бодрствование», уровень бодрствования и уровень агрессивности, пищевое поведение, а также состояние когнитивных функций. Блокада гистаминовых рецепторов гидроксизином снижает уровень бодрствования, что приводит к снижению уровня тревожности.

Фармакологические эффекты и показания к применению

Эталонным представителей группы бензодиазепинов является диазепам. Он обладает выраженным анксиолитическим, седативным, снотворным действием. Кроме того, для него характерны миорелаксирующий, противосудорожный и потенцирующий эффекты. Применяют диазепам при невротических расстройствах, бессоннице, локальных спазмах скелетной мускулатуры. Диазепам является универсальным противосудорожным средством. Используется как средство премедикации.

Как правило, диазепам назначают внутрь. Начальная суточная доза составляет 0,005-0,01, при необходимости ее постепенно повышают. Для достижения быстрого анксиолитического, выраженного седативного эффектов, купирования судорог диазепам вводится парентерально (внутривенно, внутримышечно). Внутривенное введение диазепама нельзя необходимо осуществлять медленно, контролируя функцию дыхания из-за возможного угнетения дыхательного центра

Дневные» анксиолитики оказывают преимущественно противотревожное действие с активирующим компонентом, улучшая психические функции, устраняя сковывающее влияние страха, тревоги, неуверенности в себе. Седативный, снотворный, миорелаксирующий эффекты выражены минимально. «Дневные» анксиолитики в меньшей степени нарушают умственную и физическую работоспособность, внимание, психомоторные реакции. Дозы подбирают индивидуально, начиная с минимальных: медазепам 0,005/сут, тофизопам 0,05-0,1/сут

При использовании анксиолитиков отмечается сонливость, атаксия, нарушение координации движений, снижение памяти и внимания. Эти феномены обусловлены седативным и миорелаксирующим действием препаратов и их объединяют термином «поведенческая токсичность». У большинства больных эти эффекты дозозависимы, со временем к ним происходит адаптация, поэтому наиболее ярко они проявляются у больных, впервые получающих препарат. У больных пожилого возраста побочные эффекты анксиолитиков проявляются чаще и при меньших дозах. Анксиолитики не рекомендуют назначать в качестве снотворных средств лицам любого возраста с синдромом ночного апноэ из-за опасности остановки дыхания во сне.

Применение анксиолитиков бензодиазепинового ряда может приводить к формированию лекарственной зависимости (психической и/или физической). Риск возникновения зависимости возрастает при длительном применении, особенно в высоких дозах, а также у пациентов с лекарственной и алкогольной зависимостью в анамнезе. Лечение анксиолитиками может