6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / farma_zachet_6_kurs (1)

Классификация.

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

монокумарины – варфарин, маркумар, синкумар;

дикумарины – дикумарин, тромексан;

индандионы – фенилин, дипаксин, омефин.

Препараты третьей группы вышли из употребления во всем мире в связи с нестабильностью их действия, токсичностью и рядом серьезных побочных эффектов.

Механизм действия.

Ингибируют синтез в печени белков плазмы крови, зависимых от витамина К - фактора II (протромбин), факторов VII, IX и X. Витамин К необходим для образования функционально полноценных факторов, так как выполняет роль кофермента в реакции гамма-карбоксилирования остатков глутаминовых кислот. Антикоагулянты непрямого действия препятствуют обратному превращению (восстановлению) в активный витамин К, вследствие чего их относят к антагонистам витамина К.

Побочные эффекты.

Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи, противопоказаны при беременности.

Показания.

Антикоагулянты непрямого действия применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии (тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца), в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде. Препараты вводят внутрь. Лечение проводят под обязательным контролем уровня протромбина в плазме крови.

Противопоказания.

АНД имеют ряд противопоказаний для их применения: тяжелые поражения печени, острый гепатит и цирроз печени (любой этиологии), недавно перенесенный геморрагический инсульт (за 6 месяцев до начала лечения), наличие в анамнезе недавних желудочно–кишечных кровотечений. В отличие от гепаринов АНД не должны прменяться при остром и подостром ДВС–синдроме (при тяжелой ХСН) любого происхождения (особенно инфекционно–септическом). Для этого синдрома характерно снижение концентрационного уровня в плазме крови естественных антикоагулянтов протеинов С и S («патия потребления»), синтез которых может одновременно блокироватьсяу непрямыми антикоагулянтами, что может утяжелить течение первой (тромботической) фазы ДВС– синдрома, в клинической основе которого лежит нарушение микроциркуляции.

Варфарин противопоказан в первой трети беременности, т.к. он может способствовать развитию дефектов лицевой части черепа (провал носа, уплощение лица и др.) через блокаду ферментов, участвующих в закладке костной ткани у плода в первый триместр беременности.

Контроль.

Протромбин, МНО (протромбиновое время) Коагуляционный тест, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция. (Чем ниже, тем лучше.)

57. Система фибринолиза. Фибринолитики: классификация, механизм действия, побочные эффекты, показания и противопоказания к назначению.

Фибринолитическая или плазминовая система – ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на более мелкие фрагменты. Предотвращает чрезмерное тромбообразование.

Фибринолитики, или фибринолитические средства, вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют, в основном, рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов.

Классификация и механизм.

Фибринолитические средства делят на группы прямого и непрямого действия.

К первой группе относят вещества, непосредственно влияющие на плазму крови, сгусток нитей фибрина (растворяют их), эффективные in vitro и in vivo (фибринолизин, или плазмин, — фермент, образующийся при активации содержащегося в крови профибринолизина). Фибринолизин оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток.

Ко второй группе относятся ферменты — активаторы профибринолизина. 1). Препараты стрептокиназы (стрептокиназа), 2). Препарат урокиназы (урокиназа, проурокиназа), 3). Препараты

стафилокиназы (рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы), 4). Препараты тканевого активатора плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза), 5). Тромбиноподобный фермент (батроксобин). Они неактивны при непосредственном действии на нити фибрина, но при введении в организм активируют эндогенную фибринолитическую систему крови (превращают профибринолизин в фибринолизин, который и оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток). Основное применение в качестве фибринолитических средств в настоящее время имеют препараты, относящиеся к непрямым фибринолитикам.

Побочное действие. Тошнота, рвота, повышение температуры, аллергические реакции в виде крапивницы, головные боли, редко - кровотечения, реперфузионные аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений в результате восстановления кровотока по артериям сердца).

Показания к применению фибринолитиков:

Острый инфаркт миокарда с подъемами сегментов ST на ЭКГ сроком до 24 ч.

Моноили комбинированная терапия стенокардии покоя при остром инфаркте миокарда.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Тяжелый проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) давностью менее 14 дней, тромбоз вен таза и внутренних органов.

Тромбоз (острый, подострый, хронический тромбоз периферических артерий, хронический облитерирующий эндартериит, облитерация артериовенозного шунта)

Острая артериальная тромбоэмболия.

Тромбоз центральной артерии и вены сетчатки с давностью менее 6-8 ч (артерии), менее 10 дней (вены).

Тромбоз артериовенозных шунтов.

Тромбоз при протезировании сердечных клапанов.

Промывание в/в катетеров (в т.ч. для гемодиализа).

Противопоказаниями являются:

Продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение, травма или хирургическое вмешательство.

Геморрагические диатезы.

Расслаивающая аневризма аорты.

Нарушение мозгового кровообращения, особенно недавно перенесенное, с остаточными неврологическими изменениями или геморрагическое.

Недавние симптомы язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ).

Активное деструктивное заболевания легких.

Острый панкреатит.

Тяжелое заболевание печени.

Варикозное расширение вен пищевода.

Предшествующая аллергическая реакция.

58. НПВС: классификация по противовоспалительной активности, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты. Показания к назначению.

Нестероидные противовоспалительные препараты — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

Классификации НПВС по химической структуре.

1. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью:

а) кислоты: Cалицилаты (аспирин)

Производные пиразолона (фенилбутазон)

Производные индолуксуснй кислоты (индометацин, сулиндак, этодолак)

61. СКС: побочные эффекты. Вторичная надпочечниковая недостаточность: факторы риска, меры предупреждения. Виды фармакотерапии СКС. Хронотерапия, альтернирующая терапия, пульс-терапия.

Системные глюкокортикостероиды — это стероидные гормоны из подкласса кортикостероидов, продуцируемые корой надпочечников. Они воздействуют на иммунную систему, снижая воспалительные процессы, а также усиливают действие бронходилататоров.

побочные эффекты:

-остеопороз -изъявление слизистой жкт -снижение иммунитета -отеки и повышение АД -гипергликемия -липодистрофия -повышение сверт. крови -резкий синдром отмены

Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают усталость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и понос, но гиповолемия обычно

менее выражена.

Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Доза. При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5 мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки гидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы не происходит. Если используются более высокие дозы, то уже через 1- 2 недели отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12 месяцев.

Длительность курса. При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40 мг преднизолона в сутки) нет опасности значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких недель может возникнуть атрофия коры надпочечников.

Время приема. Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром.

Вид препарата. В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме фторированных глюкокортикоидов – триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием.

заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Классификация и механизм.

Все антацидные препараты подразделяют на 2 группы – всасывающиеся и невсасывающиеся. К всасывающимся антацидам относят:

–натрия гидрокарбонат (сода – NaHCO3);

–магния окись (жженая магнезия);

–магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;

–кальция карбонат основной – CaCO3;

–cмесь Бурже (сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Nа);

–смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);

–смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой в просвете желудка, эти препараты дают очень быстрый, но непродолжительный эффект, после чего показатель внутрижелудочного рН вновь снижается. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, что исключает их применение при ГЭРБ. Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть к вторичному

– после первоначального ощелачивающего эффекта – повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.

Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно–кишечном тракте и могут влиять на кислотно–щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза

(рис. 1).

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно–солевой обмен, поэтому при лечении могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности, что ограничивает его применение у больных с сопутствующей патологией сердечно–сосудистой системы и в пожилом возрасте [7].

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвенной болезни. В связи с этим в настоящее время при использовании термина «антациды» подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты.

Невсасывающиеся антацидные препараты подразделяются на три группы:

1–я группа – алюминиевые соли фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель – фосфалюгель); 2–я группа – алюминиево–магниевые антациды (на отечественном рынке представлены

препаратами маалокс, алмагель, тальцид, магалфил, протаб); 3–я группа – алюминиево–магниевые препараты с добавлением алгината (тапалкан).

Действие невсасывающихся антацидов состоит в основном в адсорбции соляной кислоты, вследствие чего их эффект проявляется не столь быстро, как при приеме всасывающихся антацидных препаратов, но он значительно продолжительнее. Сила действия любого антацидного препарата определяется их кислото–нейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллимолях соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой (обычно 10 мл суспензии) препарата. КНА различных антацидов варьирует в широких пределах: от 17 ммоль HCI на 15 мл для алмагеля до 27–70 ммоль HCI на 15 мл для маалокса.

Побочные эффекты.

При приеме всасывающихся антацидов могут возникать симптомы алкалоза – потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, повышение АД. При использовании невсасывающихся антацидов – запор или диарея, тошнота, нарушение обмена фосфора и кальция, нарушение функций почек.

Показания к применению.

В настоящее время антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях:

как средство проведения дифференциального диагноза между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;

как средство дифференциального диагноза эпигастральных язвенных и билиарных болей;

для купирования симптомов язвенной болезни, ГЭРБ, хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;

как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т. д.;

для купирования изжоги во всех триместрах беременности назначают невсасывающиеся антациды (в том числе алюминия фосфат).

63. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Принципы лечения. Н2гистаминоблокаторы: классификация, механизм действия, основные побочные эффекты, показания к назначению.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это заболевание, которое

сопровождается образованием язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь имеет хроническое рецидивирующее течение, протекает с периодами обострения и ремиссии.

Терапия ЯБ направлена на устранение факторов агрессии и основывается на следующих принципах:

подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;

антихеликобактерная терапия;

коррекция психоневрологического статуса больного;

стимуляция репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счёт снижения продукции соляной кислоты посредством блокирования гистаминовых H2-рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка.

H2-блокаторы часто используются при лечении язвенной болезни. Это связано прежде всего с их способностью уменьшать секрецию соляной кислоты. Кроме того, H2-блокаторы подавляют продукцию пепсина, увеличивают выработку желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выделяют 5 поколений препаратов Н2-блокаторов в зависимости от действующего вещества в составе:

I поколение - действующее вещество циметидин;

II поколение - действующее вещество ранитидин;

III поколение - действующее вещество фамотидин; Что происходит в организме при приеме блокаторов IV поколение - действующее вещество низатидин; V поколение - действующее вещество роксатидин.

Между лекарствами разных поколений существуют значительные различия, прежде всего, в серьезности и интенсивности побочных эффектов.

Побочные эффекты: головная боль, утомляемость, сонливость, абдоминальная боль, запор или диарея, аритмия (только при быстром внутривенном введении); реакция гиперчувствительности (кожная сыпь, артрал-гия, миалгия, анафилактический шок)

Механизм действия блокаторов Н2гистаминовых рецепторов. Антагонисты Н2-

гистаминовых рецепторов угнетают секрецию соляной кислоты путем обратимого конкурентного связывания с рецепторами гистамина II типа, расположенными на базолатеральной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка, и, таким образом, ингибируют связывание и действие эндогенного лиганда гистамина. Обычно после еды выделяется гастрин, который стимулирует высвобождение гистамина, связывающегося с Н2-рецепторами гистамина, и приводит к секреции соляной кислоты. Н2-гистаминоблокаторы подавляют как стимулированную гастрином, так и базальную секрецию соляной кислоты.

Показания к применению:

язвенные поражения слизистой пищевода; желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом и без него; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

симптоматические и лекарственные, острые и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; хроническая диспепсия с эпигастральными и загрудинными болями;

синдром Золлингера-Эллисона; системный мастоцитоз; синдром Мендельсона; профилактика стрессовых язв;

профилактика аспирационных пневмоний; кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; панкреатиты.

64. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Принципы лечения. Блокаторы протонового насоса: классификация, механизм действия, основные побочные эффекты, показания к назначению.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это заболевание, которое сопровождается образованием язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь имеет хроническое рецидивирующее течение, протекает с периодами обострения и ремиссии.

Терапия ЯБ направлена на устранение факторов агрессии и основывается на следующих принципах:

подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;

антихеликобактерная терапия;

коррекция психоневрологического статуса больного;

стимуляция репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Ингиби́торы прото́нного насо́са — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счёт снижения продукции соляной кислоты посредством блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса — Н+/К+-АТФазы. Относятся к антисекреторным препаратам.

По химическому строению все ингибиторы протонного насоса являются производными бензимидазола и имеют единое молекулярное ядро.

Механизм действия.

За продукцию кислоты в желудке отвечают париетальные клетки фундальных желёз. Центральным звеном в секреции соляной кислоты является водородно-калиевая аденозинтрифосфатаза (Н+/К+- АТФаза), которая, будучи встроенной в апикальную (направленную в просвет желудка) мембрану париетальной клетки, выполняет роль протонного насоса, обеспечивающего перенос ионов водорода Н+ через мембрану в пространство желудка в обмен на ионы калия К+ в направлениях, противоположных электрохимическому градиенту для обоих ионов, используя для этого энергию гидролиза молекулы аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). После чего ион калия К+ уже по электрохимическому градиенту транспортируется обратно, вызывая совместный с ним перенос в просвет желудка иона хлора Cl−.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) блокируют H+-K+-АТФазу на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Благодаря данному фармакологическому эффекту удается ингибировать образование соляной кислоты и, следовательно, ее секрецию.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль, боль в животе (абдоминальная боль), вздутие живота, диарея и тошнота.

Основные показания к применению ИПП:

диагностика и лечение ГЭРБ и пищевода Барретта, включая ИПП-тест; лечение пептических язв; профилактика и лечение НПВП-гастропатий;

лечение и профилактика язвенных кровотечений, профилактика образования стрессовых язв; эрадикация инфекции H. pylori;

эмпирическое лечение диспепсии; синдром Золлингера – Эллисона и другие редкие гиперсекреторные состояния;

повышение эффективности заместительной ферментной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; уменьшение всасывания железа при гемохроматозе.

65. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Принципы лечения. Лечение хеликобактер-ассоциированных заболеваний: общие принципы и схемы эрадикационной терапии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это заболевание, которое сопровождается образованием язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь имеет хроническое рецидивирующее течение, протекает с периодами обострения и ремиссии.

Терапия ЯБ направлена на устранение факторов агрессии и основывается на следующих принципах:

подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;

антихеликобактерная терапия;

коррекция психоневрологического статуса больного;

стимуляция репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Схемы эрадикационной терапии.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

66. Аллергические заболевания. Принципы лечения. Клиническая фармакология антигистаминных средств с противоаллергической активностью.

По химической структуре «старые» антигистаминные препараты, или препараты первого поколения, делятся на следующие группы;

1.Производные аминоалкилэфиров – дифенгидрамин (димедрол, бенадрил), бромадрил, альфадрил и др.

2.Производные этилендиамина - супрастин, трипеленамин, дегистин, мепирамин и др.

3.Производные алкиламинов – триполидин (актидил), фенирамин (триметон), бромфенирамин (димотан), диментидин (феностил), поларамин и др.

4.Производные фенотиазинов – прометазин (фенерган, дипразин, пипольфен), терален, доксерган (имакол) и др.

5.Производные пиперазинов – циклизин, хлорциклизин, меклизин, гидроксизин и др.

6.Производные бензгидрилэфиров – клемастин (тавегил).

7.Производные ципрогептадинов – перитол, сандостен.

8.Производные хинуклидина – фенкарол (квифенадин)

К антигистаминным препаратам II поколения в настоящее время относятся (курсивом выделены химически активные вещества):

1.Акривастин – семпрекс;

2.Астемизол – астемизол, астемисан, гисталонг, стемиз;

3.Цетиризин – зиртек, цетрин, летизен;

4.Эбастин – кестин;

5.Диметиндин – фенистил, фенистил 24;

6.Меквитазин – прималан;

7.Оксатомид;

8.Терфенадин – трексил.

9.Лоратадин – кларитин, кларотадин, лоратин, ломилан, лоридин;

10.Бамипин;

Активные метаболиты препаратов II поколения:

1.Деслоратадин – эриус;

2.Фексофенадин – телфаст, фексадин;

Фармакодинамика. В основе механизма действия антигистаминных препаратов лежит конкурентное связывание с Н1-гистаминорецепторами, расположенных на поверхности клеток различных органов и тканей. Действуя на Н1-рецепторы, гистамин активирует расположенную на клеточной мембране фосфолипазу, которая расщепляет фосфатидилинозитол, освобождая ряд метаболитов, в том числе и фосфатиловую кислоту. Последняя способствует поступлению ионов кальция в клетку, где происходит его связывание с кальмодулином. Образующийся комплекс влияет на контрактильный аппарат клетки и применительно к обсуждаемой проблеме снижает проницаемость сосудов, что клинически проявляется снижением отечности мягких тканей, устранением гиперемии, снижением локальной гипертермии, уменьшением и исчезновением патологических элементов на кожном покрове, купированием кожного зуда. Блокада прочих эффектов гистамина, таких как спазмирование крупных артерий и расширение капилляров (снижение АД), уменьшение выделения надпочечниками адреналина и глюкокортикоидов, повышение тонуса гладких мышц бронхов, также предопределяет использование антигистаминных препаратов с целью влияния на аллергическое и неаллергическое воспаление.