6 курс / Клиническая фармакология / Итоговое занятие / farma_zachet_6_kurs (1)

вещества в плазме или сыворотке крови во времени.

Значение показателя пика концентрации вещества в крови можно объяснить с помощью рис.

Две кривые изображают кинетику концентрации в крови одного и того же лекарственного вещества, введенного в разных лекарственных формах (1 и 2). Горизонтальной линией отмечена минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие (например, 4 мкг/мл). При этом очевидно, что при изменении лекарственной формы (2) лекарственное вещество, хотя и полностью всасывается, но не достигает терапевтической концентрации и, следовательно, не оказывает терапевтического действия.

Второй важный параметр — время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества. Этот показатель отражает скорость его всасывания и скорость наступления терапевтического эффекта. На рис. 8 видно, что максимальная концентрация вещества при использовании лекарственной формы 1 достигается через 1 ч, а лекарственной формы 2 — через 4 ч. Чтобы понять значение этого параметра, представим себе, что лекарственное вещество является снотворным средством. Оно достигнет минимальной терапевтической концентрации и окажет снотворное действие при использовании лекарственной формы 1 через 30 мин, а лекарственной формы 2 — только через 2 ч. С другой стороны, действие снотворного вещества при использовании первой лекарственной формы продолжается 5,5 ч, а второй — 8 ч. Следовательно, в связи с особенностями фармакокинетики одного и того же снотворного средства, приготовленного в разных лекарственных формах, различаются показания к их применению. Лекарственная форма 1 более пригодна при нарушениях засыпания, а лекарственная форма 2 — при снижении продолжительности сна.

Третьим и, по-видимому, наиболее важным параметром биодоступности является площадь под кривой “концентрация — время”, которая отражает количество лекарственного вещества, поступившего в кровь после однократного введения препарата.

На рис. 8 две кривые имеют разную форму, разные пики и неодинаковое время достижения максимальной концентрации; но площади под этими кривыми одинаковы, и, следовательно, обе лекарственные формы обеспечивают поступление в кровь одинакового количества лекарствен

19. Фармакодинамика. Определение. Роль и значение в развитии фармакотерапии. Виды действия лекарственных веществ.

ФД - раздел клинической фармакологии, изучающий механизмы действия ЛС (сущность процессов взаимодействия с тканевыми, клеточными или субклеточными специфическими и неспецифическими рецепторами) и фармакологические эффекты (их содержание и изменения в зависимости от возраста, пола больного, характера и течения заболевания, сопутствующей патологии).

Подавляющее большинство ЛС оказывает лечебное действие посредством изменения

деятельности физиологических систем организма. Под влиянием лекарственных веществ в организме, как правило, изменяется скорость течения различных естественных процессов. Торможение или возбуждение приводит соответственно к угнетению или усилению соответствующих функций органов и тканей. В результате изменяется течение патологических процессов, послуживших причиной развития заболевания, нормализуются нарушенные функции, происходит регресс симптомов.

20. Фармакодинамика. Определение. Механизмы действия лекарственных веществ . Виды действия лекарственных веществ.

ФД - раздел клинической фармакологии, изучающий механизмы действия ЛС (сущность процессов взаимодействия с тканевыми, клеточными или субклеточными специфическими и неспецифическими рецепторами) и фармакологические эффекты (их содержание и изменения в зависимости от возраста, пола больного, характера и течения заболевания, сопутствующей патологии).

К основным механизмам действия лекарственных веществ относят

Физический. (активированный уголь)

Механизм прямого химического взаимодействия. (антидоты)

Мембранный (физико-химический). (антиаритмические)

Ферментативный (биохимический). (антихолинэстераза)

Рецепторный. (ацетилхолин, норадреналин)

21. Дозирование лекарственных средств

Как терапевтическое, так и токсическое действие ЛС во многом зависит от дозы. Дозу обозначают латинской буквой D. На дозирование ЛС влияют такие факторы как возраст, пол, масса тела, физиологическое состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, взаимодействие ЛС. Режим дозирования (количество вводимого препарата и частота его назначения) позволяет индивидуализировать терапию в соответствии с фармакокинетическими характеристиками лекарства у конкретного пациента. Различают:

разовую дозу– количество ЛС на один прием;

суточную дозу – количество ЛС принятое в течение суток;

курсовую дозу- количество ЛС принятое за весь курс лечения;

среднюю терапевтическую дозу – доза ЛС наиболее часто используемая в терапевтической практике;

нагрузочная доза– при необходимости быстро создать высокие концентрации препарата в крови первая дозы (нагрузочная) выше, чем последующие;

поддерживающая доза– количество ЛС необходимая для поддержания терапевтической концентрации препарата в крови;

высшая разовая доза – количество ЛС, применяемая при недостаточности терапевтического эффекта средней разовой терапевтической дозы;

высшая суточная терапевтическая доза– количество ЛС применяемая при недостаточности терапевтического эффекта средней суточной терапевтической дозы;

токсическая доза – количество ЛС вызывающее токсические эффекты;

летальная доза– количество ЛС приводящее к летальному исходу.

От дозы препарата зависит и его эффективность и безопасность. Определением дозы лекарственного средства занимается следующий раздел клинической фармакологии – фармакокинетика.

22. Повторное применение лекарственных средств

Среди явлений, наблюдаемых при повторных введениях лекарственных средств, различают кумуляцию, сенсибилизацию, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.

Кумуляция - накопление в организме фармакологически активного вещества или вызываемых им эффектов. Если при каждом новом введении лек.в-а его концентрация в крови и/или тканях ув.по сравнению с предыдущим введением, такое явление называется материальной кумуляцией.

Накапливаться при повторных введениях могут лек.вещества, которые медленно инак-тивируются и медленно выводятся из организма, а также лек.в-а, которые прочно связываются с белками плазмы крови или в тканевых депо, например, некоторые снотворные средства из группы

барбитуратов, сердечные гликозиды наперстянки. Это может стать причиной токсических эффектов, в связи с чем дозировать такие препараты следует с учетом их способности к кумуляции.

Сенсибилизация – усиление действия лекарственных веществ при их повторном введении даже в малых дозах.

Привыкание (толерантность) — уменьшение фармакологического эффекта при повторных введениях лекарственного вещества в одной и той же дозе. Привыкание может быть обусловлено изменением фарма-кокинетики лекарственного вещества (уменьшением всасывания, увеличением скорости метаболизма и выведения), а также снижением чувствительности рецепторов и/или уменьшением их плотности на постсинаптической мембране.

Частным случаем привыкания является тахифилаксия — быстрое развитие привыкания при повторных вве¬дениях препарата через короткие промежутки времени (10-15 мин). Мтридатизм

— постепенное развитие нечувствительности к действию лекарственных средств и ядов, возникающее при длительном их применении вначале в очень малых, а затем в возрастающих дозах

Лекарственная зависимость(ЛЗ) - настоятельная потребность (непреодолимое стремление) в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного лекарственного вещества или группы веществ.

Вначале прием связан с целью достижения состояния эйфории, для устранения тягостных переживаний и ощущений, для достижения ощущения благополучия и комфорта, для получения новых ощущений при развитии галлюцинаций. Однако через определенное время потребность в повторном приеме становится непреодолимой, что усугубляется синдромом отмены - возникновением при прекращении приема данного вещества тяжелого состояния, связанного не только с изменениями в психической сфере, но и с соматическими нарушениями (наруш. функции органов и систем организма). Такое состояние обозначают термином «абстиненция».

Различают психическую и физическую ЛЗ.

Психическая ЛЗ характеризуется резким ухудшением настроения .озникает при применении кокаина и других психостимуляторов (амфетамин), никотина, индийской конопли (анаша, гашиш, план, марихуана).

Физическая ЛЗ характеризуется не только эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома абстиненции.

23. Взаимодействие лекарственных средств. Виды. Фармацевтическое взаимодействие. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств. Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств.

В зависимости от конечного результата выделяют синергическое и антагонистическое лекарственное взаимодействие.

Синергизм — однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.

Сенситизируюшее действие характеризуется тем, что один ЛП по различным причинам, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает эффекты другого (инсулин и глюкоза стимулируют проникновение калия в клетку, витамин С при одновременном назначении с препаратами железа увеличивает концентрацию последнего в плазме крови и т.д.).

Аддитивное действие — фармакологический эффект комбинации ЛС выраженнее, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы (например, сочетанное назначение фуросемида и тиазидов, нитроглицерина с β-адреноблокаторами при ИБС, β- адреностимуляторов и теофиллина при БА).

Суммация - эффект комбинации ЛС равен сумме эффектов каждого из компонентов (назначение фуросемид и урегит при ССС).

Потенцирование - конечный эффект комбинации ЛС по выраженности больше суммы эффектов каждого компонента (преднизолон и норадреналин при шоке, преднизолон и эуфиллин при астматическом статусе, каптоприл, β-адреноблокатор и нифедипин при ренальной артериальной гипертензии ).

Антагонизм — взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению части фармакологических свойств одного или нескольких ЛС. (амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидных диуретиков и т.д).

Виды взаимодействия ЛС:

•фармацевтическое — до введения в организм;

•фармакокинетическое — на различных стадиях ФК ЛС (всасывание, связь с белками, распределение, биотрансформация, выведение);

• фармакодинамическое — на этапе взаимодействия ЛС с рецепторами (конкуренция за рецептор или изменение его чувствительности на нейромедиаторы).

Антацидные средства, метоклопрамид могут усиливать моторику желудка, образовывать комплексы, что способствует менее продолжительному пребыванию ЛС в желудке.

Связывание с белками.

•ЛС могут взаимодействовать непосредственно в плазме (протамин и гепарин, деферроксамин

ижелезо, димеркапрол и мышьяк);

Распределение. ЛС, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов (у больных с застойной ССН при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими возрастает эффект диуретиков).

• индукция ферментов. Индукторами ферментов печени являются, снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион амидопирин) средства, хлорированные инсектициды (дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ), пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС (фенобар6итал, бутадион, нитраты могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция).

Выведение из организма.

Главным механизмом взаимодействия ЛС в почках считают конкуренцию слабых кислот и слабых оснований за механизмы активного канальцевого транспорта. В связи с тем, что на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность раствора, колебания рН, вызываемые другими препаратами (повышение рН бикарбонатом натрия и снижение его аскорбиновой кислотой), могут существенно изменить выведение ЛС. Так, при щелочной реакции мочи увеличивается общий клиренс "кислых" препаратов (бутадиона, барбитуратов, САА). Поэтому при лечении САА для предупреждения развития их побочных эффектов (кристаллурия) рекомендовано щелочное питьё. Этот факт нередко используют на практике для лечения отравлений барбитуратами. Наоборот, выведение кодеина, морфина, новокаина возрастает при кислой реакции мочи.

Взаимодействие на уровне специфического рецептора может быть продемонстрировано многочисленными примерами конкуренции за специфические рецепторы. Это, например, имеющие большое клиническое значение взаимоотношения избирательно действующих антагонистов: ацетилхолин и холиноблокаторы; α- и β-адреноблокаторы с катехоламинами.

24. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у беременных и лактирующих. Принципы фармакотерапии беременных и лактирующих.

1. Особенности лекарственной терапии беременных.

Особенности фармакокинетики лекарств у беременных, связанные с их фармакологическими особенностями.

1.Замедление опорожнения желудка и снижение моторики кишечника. Это приводит к увеличению всасывания лекарств в ЖКТ (т. е. к усилению их действия);

2.кровоток в бедре снижен, по сравнению с небеременной женщиной, поэтому при внутримышечном введении лекарства хуже всасываются в системный кровоток;

3.увеличение всасывания лекарств из легких (из-за повышения минутного объема дыхания);

4.увеличение объема распределения лекарств из-за накопления внеклеточной жидкости и прироста массы жировой ткани (максимальные изменения наблюдаются между 10-й и 30-й неделями беременности). В целом, это ослабляет действие лекарств;

5.увеличение элиминации лекарств через почки (из-за увеличения скорости гломерулярной фильтрации);

6.снижение метаболизма лекарств в печени (из-за торможения активности микросомальных ферментов).

Большинство ЛС, которые женщина принимает во время лактации, выделяются с молоком. Во многих случаях, особенно при длительном приеме ЛС кормящей матерью, у детей возможны различные НЛР (см. на компакт-диске в табл. 8-4). В то же время некоторые ЛС могут уменьшать или даже прекратить лактацию.

Большинство лекарств проникают через плаценту и оказывают на эмбрион и плод фармакологическое и тератогенное действие.

А. Жирорастворимость. Жирорастворимые лекарства быстро проходят через плаценту в кровь плода. Например, широко применяемый при кесаревом сечении тиопентал очень быстро проходит через плаценту и может вызвать угнетение ЦНС и остановку дыхания у плода.

Размер молекул. Лекарства с молекулярной массой 250 – 500 легко проходят через плаценту; 500 – 1000 – с большим трудом; > 1000 – очень плохо. Например: антикоагулянт гепарин. Очень большая водорастворимая молекула. Он не опасен при беременности (не проникает через плаценту).

Другой антикоагулянт варфарин – тератоген. Противопоказан в первом триместре беременности.

Действие лекарств на организм беременной.

Действие лекарств на репродуктивные органы (молочная железа, матка) варьируют в зависимости от стадии беременности и изменившегося гормонального баланса организма.

Действие лекарств на другие органы при беременности значительно не изменяется. Однако иногда при беременности возникает потребность в лекарствах, которые женщина не принимала до беременности. Например, при застойной сердечной недостаточности, обострившейся при беременности в связи с увеличением нагрузки на сердце, могут понадобиться сердечные гликозиды и мочегонные. При диабете беременных может понадобиться инсулин, без которого женщина обходилась до беременности.

Тератогенное и токсическое действие химических соединений. Это нарушение развития плода.

Тератогенное вещество не вредит матери. Оно вызывает уродства у плода. Некоторые вещества задерживают развитие плода. Другие вызывают его смерть (эмбриотоксичность).

1. Очень опасные (категория X) – риск применения лекарств при беременности всегда больше, чем их польза. После применения этих лекарств прерывание беременности обязательно:

непрямые антикоагулянты (риск кровоизлияний и кровотечений у плода, отменить за месяц до родов, тератогенное и эмбриотоксичное действие) – хондродисплазии, гипоплазия седла носа;

2. 2. Опасные (категория D) – тератогенное или токсическое действие на плод в определенных дозах или определенные периоды беременности. Эти вещества применяются беременным женщинам только в некоторых клинических обстоятельствах, когда риск их использования может быть оправдан лечебным эффектом: пеницилламин (тератогенность); аминогликозиды (ототоксичность). Особенно опасен стрептомицин. По жизненным показаниям у беременных допустимо применение гентамицина и канамицина;

25. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в детском возрасте. Принципы фармакотерапии в педиатрии.

Всасывание ЛС. Всасывание лекарственных средств, поступающих в организм ребенка, непредсказуемо. Из-за малой мышечной массы ребенка и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты может дать внутримышечное, подкожное введение лекарств. Это может привести к высоким и даже токсическим концентрациям лекарственных средств в организме. Наиболее опасными в таких ситуациях являются сердечные гликозиды, антибиотики, противосудорожные средства.

Распределение ЛС. Различия в распределении ЛС у детей разного возраста зависят от относительного объема воды (плод содержит до 95% воды, организм недоношенного новорожденного - 86%, доношенного новорожденного - 75%, к концу 1 года жизни вода составляет около 65% массы тела), способности ЛС связываться с белками и тканевыми рецепторами, состояния кровообращения, проницаемости гистогема-тических барьеров. Например, проницаемость гематоэнцефалического барьера для большинства липофильных препаратов - наркотических анальгетиков, анестетиков, седативных и снотворных препаратов значительно повышена. Так, в головном мозге новорожденных концентрация морфина выше, чем у детей старшего возраста. Препараты с высокой гидрофильностью и незначительным связыванием с белками будут интенсивно распределяться во внеклеточной жидкости и их концентрация в крови будет снижена.

Связь ЛС с белками. У новорожденных связывание ЛС с белками плазмы меньше, чем у взрослых (концентрация свободной фракции ЛС выше), что обусловлено следующими факторами. У новорожденных количество белков плазмы (в частности, альбуминов) меньше, а также существуют качественные различия в их связывающей способности. В крови у детей отмечают высокую концентрацию свободных жирных кислот, билирубина и гормонов (попавших в организм еще в период внутриутробного развития), конкурирующих с ЛС за связь с белками плазмы.

Метаболизм ЛС. Превращение (биотрансформация) лекарственных средств замедлено. В период развития плода от 28 нед до родов по 7-е сутки жизни ребенка (перинатальный период) влияние лекарств на организм ребенка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов, недоразвитием многих систем, в том числе центральной нервной системы. Поэтому лекарственные средства находятся в организме ребенка в неизменном виде. У детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме.

Выведение ЛС. Выделительная функция почек у новорожденных недостаточно развита (величина гломерулярной фильтрации на единицу поверхности тела составляет 30-40% того же показателя у взрослых, а канальцевая секреция - 17%). Уровень гломерулярной фильтрации, характерный для взрослых, достигается через несколько месяцев после рождения, а секреторной функции канальцев - несколько позже.

26. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в старческом возрасте. Принципы фармакотерапии в геронтологии.

Всасывание ЛС. С возрастом прогрессирует гипокинезия желудка и кишечника. Снижение эвакуаторной функции желудка приводит к более медленному его опорожнению и к более медленному всасыванию в тонкой кишке. Особое значение это имеет при использовании ЛС с коротким Т1/2 и кислотолабильных ЛС. Снижение скорости абсорбции может быть обусловлено также атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника, снижением кровотока в ЖКТ, ахлоргидрией. Хотя снижение кислотности желудочного сока не оказывает прямого влияния на абсорбцию ЛС, поскольку всасывание происходит преимущественно в тонкой кишке, оно может

уменьшать растворимость некоторых ЛС, например тетрациклинов, снижая их биодоступность.

Распределение ЛС. При старении распределение большинства ЛС замедляется из-за снижения скорости кровотока, уменьшения кровоснабжения различных органов и тканей (склерозирование сосудов) и сердечного выброса. Уменьшается концентрация, и изменяются качественные характеристики альбуминов, что, в свою очередь, снижает связывание ЛС с белками. На распределение ЛС могут влиять накопление жира, снижение мышечной массы, уменьшение содержания воды в тканях по сравнению с лицами среднего возраста.

Метаболизм ЛС. Снижение кровоснабжения печени, ее белко-вообразовательной и дезинтоксикационной функций обусловливает меньшую активность ферментов метаболизма ЛС у людей пожилого возраста.

Выведение ЛС. Выделительная функция почек снижается. Почечный кровоток у пациентов старше 70 лет в 2 раза ниже, чем у лиц среднего возраста. У людей пожилого возраста даже нормальная концентрация креатинина в крови не всегда свидетельствует о нормальной выделительной функции почек. Неполноценность печеночного метаболизма и снижение выделительной функции почек заставляют снижать начальные дозы ЛС на 30-50%.

Особенности фармакодинамики ЛС у людей пожилого возраста. У людей пожилого возраста наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечаются функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это может вызывать труднопрогнозируемые, нетипичные, неадекватные дозе вводимого ЛС и даже парадоксальные реакции при назначении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов. Развитию нетипичных реакций на вводимые ЛС способствуют также сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе. В результате барбитураты, например, зачастую вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания, а также снижение чувствительности к БАБ и α-адреномиметикам. Также отмечено повышение чувствительности к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, артериальную гипотензию и задержку мочеиспускания. Прием нитратов и про-каинамида сопровождается более значительным, чем у пациентов среднего возраста, снижением АД и возможным ухудшением моз-

гового кровообращения. Выявлено и возрастание чувствительности к непрямым антикоагулянтам. С возрастом меняется чувствительность к наркотическим анальгетикам - у людей пожилого возраста значительно быстрее, чем у молодых, наступают угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров.

Принципы фармакотерапии у людей пожилого возраста. То или иное ЛС назначают только после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента, руководствуясь следующими принципами.

•Следует учитывать повышенную чувствительность пожилого человека к ЛС (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики и условия, в которых он живет.

•Строго индивидуализировать режим дозирования ЛС. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. Постепенно повышая дозу, определяют индивидуальную переносимость ЛС. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, также ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

•Способ приема ЛС должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм. Из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, негерметичное закрытие флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.

•В стационаре медицинский персонал должен уделять особое внимание контролю своевременного приема назначенных ЛС, так как люди пожилого возраста часто забывают принять препарат вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного часа.

•Пожилой возраст считают фактором риска опасных взаимодействий ЛС, комбинировать ЛС у таких больных следует с особой осторожностью и тщательностью.

27. Роль наследственных факторов в фармакотерапии. Фармакогенетика.

Фармакогенетика изучает генетически обусловленные различия в чувствительности к лекарственным веществам, особенности их проявления, возможные последствия, методы диагностики, коррекции и профилактики необычных реакций организма на лекарственные вещества.

Атипичные реакции на лекарственные вещества связанны с наследственностью и представлены двумя группами: реакции на лекарственные средства при наследственных заболеваниях и реакции в результате генетически обусловленных ферментопатий, выявленных при применении лекарств.

Особенно важное значение имеет фермент уридиндифосфатглюкуроновая трансфераза (УДФГТ). С ее помощью обезвреживаются путем присоединения глюкуроновой кислоты многие препараты: сульфаниламиды, стероидные гормоны, наркотические и ненаркотические анальгетики, левомицетин, барбитураты, некоторые витамины и др. При дефиците этого фермента упомянутые лекарственные средства вызывают серьезные побочные эффекты. Известно также, что некоторые ферменты (редуктаза глютатиона и редуктаза метгемоглобина - диафераза) повышают устойчивость тканей к неблагоприятногму воздействию ксенобиотиков, в том числе и лекарственных средств. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) обеспечивает высвобождение водорода при превращении глюкозо-6-фосфата в 6-фосфоглюконат. Водород необходим для восстановления глютатиона и метгемоглобина, защищающих клеточные оболочки от повреждений. При дефиците названных ферментов многие лекарственные средства и некоторые инфекции вызывают гемолиз эритроцитов - гемолитическую анемию.\

Причиной изменения фармакодинамики ЛС могут быть мутации в генах белков, выполняющих функцию фармакологических мишеней для ЛС (рецепторы, ферменты, ионные каналы). Хорошо изучена мутация гена Р2-адренорецептора, результатом которой становится замена аргинина на

глицин в 16-м положении. У гомозигот по этой мутации в 5 раз чаще, а у гетерозигот - в 2 раза чаще отсутствует бронхолитический эффект при приеме короткодействующих Р2-

адреномиметиков (сальбутамол), что обусловлено снижением плотности Р2-адренорецепторов в бронхах на фоне назначения этих препаратов

28. Фармакоэкономика. Определение, задачи, основные методы исследования и понятия.

Фармакоэкономика - это раздел клинической фармакологии, выявляющий соотношение между стоимостью лечения и эго эффектом,

Основная задача фармакоэкономики — экономическая оценка различных медицинских программ и фармакологических препа-ратов, а также выработка рекомендаций по наиболее рациональ-ному использованию ресурсов здравоохранения.

Метод анализа « Минимализация затрат» Анализ «Минимизация затрат» (cost/minimisation)

может быть использован для сравнения двух альтернативных видов лечения или профилактики при одинаковых клинических результатах. Выбирается стратегия, при которой затраты ниже.

Казалось бы, очевидный путь минимизации затрат - замена оригинального препарата дженериком. Проблема дженерической замены весьма значима, поскольку она оказывает существенное влияние на бюджет системы здравоохранения.

Анализ стоимость-эффективность применяется в случаях, когда эффективность сравниваемых медицинских вмешательств различается, и ее невозможно перевести в денежные единицы. При этом результаты лечения выражаются в общепринятых в медицине единицах измерения (количество случаев клинической эффективности, количество сохраненных жизней, число сохраненных зубов и др.)

Так, при оценке влияния нового (А) и традиционного (В) методов фторирования воды на частоту развития кариеса в исследуемой популяции, было выявлено, что использование метода Aстоит Х рублей, а методаBстоитYрублей. Причем, при использовании методаAчастоту развития кариеса удается сократить на М %, а при использовании методаB– наN%. Для каждого метода рассчитывается коэффициент стоимости-эффективности: соответственноX/M иY/N. Наиболее приемлемым вариантом с точки зрения анализа стоимость-эффективность будет тот, который требует меньше затрат на снижение частоты развития кариеса в исследуемой популяции.

Метод анализа «Затраты/эффективность» «Затраты/эффективность» (cost/effectiveness) -

наиболее распространенный метод анализа, при котором стоимость лечения оценивается в денежном выражении, а клинические преимущества - в виде «натуральных» единиц измерения (например, затраты в расчете на 1 предотвращенный летальный исход по той или иной причине, на 1 предотвращенный случай инсульта и т.п.). Однако чаще всего используется универсальный показатель эффективности затрат - затраты в расчете на дополнительный год жизни.

Метод анализа «Затраты/польза» «Затраты/польза» (cost/utility) - метод анализа, при котором стоимость лечения оценивается в денежном выражении, а клинические преимущества - с учетом качества жизни. Этот метод анализа является частным случаем анализа «Затраты/эффективность» и чаще всего используется при лечении заболеваний хронического течения.

Метод анализа «Затраты/выгода» «Затраты/выгода» (cost/benefit) - метод анализа, при котором в стоимостном выражении оцениваются и затраты на лечение, и получаемые выгоды. Ранее анализ

практически не применялся из-за многочисленных методологических сложностей. В настоящее время анализ «Затраты/выгода» привлекает большее внимание в связи с разработкой различных способов оценки «готовности платить» за те или иные клинические преимущества.

29. Фармакоэпидемиология. Определение, задачи, основные методы исследования и понятия.

Фармакоэпидемиология – наука, изучающая использование и эффекты лекарств на большом числе людей.

Фармакоэпидемиология изучает применение ЛС и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей для рационального применения наиболее эффективных и безопасных ЛС.

Задачи фармакоэпидемиологических исследований:

1.Уточнение информации об эффективности ЛС, полученной в ходе рандомизированных клинических исследований;

2.Выявление новых, ранее неизвестных эффектов ЛС и определение взаимосвязи этих эффектов с приемом ЛС;

3.Оценка частоты и риска развития выявленных эффектов в популяции;

4.Изучение существующих моделей использования ЛС.

Описательные исследования

Из всех эпидемиологических методов описание случая считается наименее достоверным, так как не позволяет установить причинно-следственную связь симптомов с приемом ЛС. Однако описание случая служит источником научных гипотез и предпосылкой для проведения дальнейших исследований. Исследование серии случаевсообщение о группе сходных клинических случаев у пациентов, принимавших определенный препарат. Серия одинаковых случаев повышает вероятность взаимосвязи явления с приемом ЛС.

Аналитические исследования в отличии от описательных предусматривают контрольную группу, что позволяет выявить и количественно оценивать связь между применением ЛС и определенными социально значимыми параметрами (заболеваемость, смертность и т.д.). Исследование использования ЛС оценивают количественные и качественные аспекты применения ЛС с точки зрения социальных, медицинских и экономических последствий. К качественным исследованиям использования ЛС относят обзор использования ЛС и программу оценки использования ЛС.

Обзор использования ЛС - предназначен для анализа обоснованности и адекватности применения ЛС. Критериями оценки в обзоре использования ЛС являются показания к назначению, рациональность выбора и режима их применения, необходимость наличия эквивалентных по эффективности ЛС с лучшим профилем безопасности.

Программа использования ЛС - Долгосрочный проект, состоящий из нескольких этапов: сбор, анализ и интерпретация данных об использовании ЛС, разработка комплексной программы по рационализации использования ЛС, контроль эффективности проведенных мероприятий путем повторного анализа данных об использовании ЛС.

3. Исследования «случай-контроль»

Исследование «случай - контроль» - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов сравнивают две группы: в одну отобраны пациенты с определенной патологией, а в другую - без нее

4. Одномоментные исследования

Одномоментное (поперечное) исследование - вид исследования, в которых участники подвергаются однократному обследованию, обычно в течение относительно короткого периода времени, что позволяет в дальнейшем оценить распространенность того или иного исхода, течения заболевания, эффективности диагностики.

5. Когортное исследование

Когортное исследование - обсервационное исследование, в котором изначально объединенную каким-либо общим признаком выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени и сравнивают исходы у тех, кто был и не был подвергнут действию изучаемого вмешательства или другого фактора (т.е. экспонирован), либо был подвергнут ему в разной степени

30. Рационально использование лекарственных средств. Основы формулярной системы.

рациональное применениеЛС требует, чтобы больные получали ЛС, соответствующие их клинической ситуации, в дозах отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости для них и для общества.

Основные принципы рациональной фармакотерапии – обоснованность, минимизация, рациональность, экономичность, контролируемость, индивидуализированность. Фармакотерапия должна быть эффективной и безопасной.

Формулярная система в практическом плане - это анализ эффективности и безопасности известных лекарственных средств с целью отбора наиболее перспективных препаратов и составления рекомендательного или ограничительного списка препаратов.

Термин рекомендательный обозначает, что включенные в список препараты рекомендуются профессионалам здравоохранения для применения в повседневной практике.

Термин ограничительный обозначает, что профессионалы здравоохранения обязаны использовать только те препараты, которые вошли в ограничительный список.

В основе формулярной системы - лежит список лекарственных средств, носящий ограничительный характер, называемый формулярным списком (ФС). Этот список предписывает врачу, использовать только те препараты, которые входят в формулярный список.

Разработку формулярного списка поручают фармакотерапевтическому комитету /комиссии

(ФТК) - Рабочая группа компетентных специалистов, ответственных за все аспекты работы формулярной системы. Главная задача ФТК - разработка и внедрение профессиональной политики отбора лекарственных средств для закупки и использования лекарственных средств на соответствующем уровне оказания медицинской помощи.

31. Передозировка лекарственных средств. Основные принципы лечения на догоспитальном и госпитальном этапе.

Токсическое действие возникает при абсолютной или относительной передозировке лекарственных средств и проявляется в значительном, иногда необратимом нарушении функций отдельных органов или систем органов. Абсолютная передозировка бывает при превышении высших, суточных и курсовых доз, а относительная передозировка— при назначении средних (обычных) доз лицам с поражением печени, почек, что сопровождается накоплением в организме лекарственного средства (так как его инактивация и выделение из организма замедляется).

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма.

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1)прекращение всасывания яда на путях его введения;

2)инактивация всосавшегося яда;

3)нейтрализация фармакологического действия яда;

4)ускоренное выведение яда;

5)симптоматическая терапия.

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит).

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма