3. Гемосорбция.
Гемосорбция— метод внепочечного очищения крови от токсических веществ путём адсорбции яда на поверхности сорбента. Используется для удаления из крови различных токсических продуктов, в основном, гидрофобных субстанций, тогда как при гемодиализе удаляются гидрофильные вещества.
Общим показанием для сорбционной детоксикации является выраженная эндогенная интоксикация, подтвержденная клиническими и лабораторными данными.
Механизмы действия гемосорбции.
Лечебное действие гемосорбции является многоплановым и складывается из ряда взаимосвязанных и взаимообусловленных прямых и опосредованных механизмов.
1. Элиминация токсических веществ, баластных и/или избыточно продуцируемых метаболитов.
2. Улучшение периферического кровообращения и реологических свойств крови, что наряду с коррекцией тканевой гипоксии ведет к выбросу в кровь депонированных ранее эндотоксинов и иммунных комплексов.
3. Устранение или уменьшение зон ишемии во внутренних органах и тканях.
Гемосорбция наиболее эффективна при острой эндогенной интоксикации в стадии токсемии при удаленном очаге интоксикации.
Перед сеансом гемосорбции больному производят трансфузию 250-300 мл одногруппной крови. Для предотвращения тромбообразования внутривенно вводят 300-500 Ед/кг массы тела гепарина, который по окончании сеанса нейтрализуют сульфатом протамина (1,5 мг протамина на 1 мг гепарина). Во время сеанса гемосорбции продолжают инфузию кристаллоидных растворов (средний объем за сеанс 1200-1400 мл).
При выполнении гемосорбции вено-артериальным доступом катетеризируют подключичную вену и лучевую артерию. Скорость перфузии составляет от 70 до 200 мл/мин. Общий объем перфузии колеблется от 1,5 до 3,0 ОЦК. Процедура занимает около двух часов.
При вено-венозном доступе катетеризируют либо две подключичные вены, либо подключичную и кубитальную. Допускается и катетеризация двух кубитальных вен. При взятии крови из кубитальной вены забор крови ограничен, поэтому обычная скорость такой перфузии не превышает 40-50 мл в минуту.
4.Плазмоферез.
Плазмоферез - метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на замене плазмы больного компонентами крови и кровезаменителями.
Механизм действия плазмофереза заключается в уменьшении (удалении) содержащихся в избытке иммуноглобулинов, алло- и аутоантител, липопротеинов, циркулирующих иммунных комплексов, факторов, взаимодействующих с системой мононуклеарных фагоцитов, плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (белки "острой фазы", фибриноген и др.), белковосвязанных эндогенных токсинов.
Плазмоферез уменьшает вязкость крови, и выраженность геморрагического синдрома, улучшает микроциркуляцию в органах и тканях.
Показанием для выполнения плазмофереза в реаниматологической практике являются прогрессирующая эндогенная интоксикация (перитонит, панкреатит, уросепсис и др.), синдром ДВС, экзогенные отравления (грибы, укусы змей и др.), неэффективность общепринятой консервативной терапии, местные генерализованные гнойные осложнения.
Методика дискретного плазмофереза.
Эксфузия 400-500 мл венозной крови производится в контейнер "Гемакон", куда предварительно вводят 1500 Ед гепарина в 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Центрифугирование крови выполняется в режиме 1800-2000 об./мин. в течение 10-15 минут с последующей плазмоэкстракцией, ресуспендированием концентрата эритроцитов в 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия и реинфузией эритроцитарной массы больному. Вышеописанную процедуру последовательно повторяют 5-6 раз, что дает возможность удалить до 2000 мл плазмы.
Фильтрационный плазмоферез.
Выполняется при помощи специальных аппаратов (ПФ-05, PCS 2, МСВ и др.). Плазмофильтрация осуществляется с объемной скоростью от 50 до 200 мл в минуту. Основными факторами, влияющими на скорость перфузии, являются надежная стабилизация крови гепарином, отсутствие выраженного сгущения, непрерывное и адекватное поступление крови в аппарат. Скорость плазмофильтрации на выходе из аппарата должна составлять 30-50 мл/мин., что позволяет за 30-60 минут осуществить эксфузию 1000-2000 мл плазмы. Замещение первого литра плазмы производиться коллоидными и кристаллоидными растворами в объеме, на 30-40% превышающем объем эксфузии, второго литра - 10% раствором альбумина (400 мл) и свежезамороженной плазмой (400-600 мл). Зависимость остаточной концентрации токсических веществ в плазме от объема удаляемой плазмы представлена в таблице. Величина ОЦП определяется расчетным способом.
Противопоказаниями к плазмоферезу являются декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная артериальная гипертензия, сгущение крови (гематокрит более 0,60).