6 курс / Анестезиология и реаниматология / К занятиям / Методическое пособие Острые отравления

средств, а также промывания желудка через зонд.

Внимание: При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс

опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого

гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо,

так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени,

прошедший с момента принятия яда. Однако при вскрытии в этом случае в кишечнике находят значительное количество яда даже спустя

2 - 3 суток после отравления, что свидетельствует о неправомерности

отказа от промывания желудка.

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых двух часов с момента отравления, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

При тяжелых отравлениях наркотическими ядами

и фосфорорганическими инсектицидами (ФОН) рекомендуется

повторное промывание желудка через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, липонекс и т.д.).

практические не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического

то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.

При неквалифицированном проведении промывания желудка,

особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка возможно развитие целого ряда осложнений:

1.аспирация промывной жидкости;

2.разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;

3.травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови.

Лучшим способом профилактики этих осложнений является

строгое соблюдение правильной методики этой процедуры.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-

кишечному тракту. Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ-6АВЧ, СКН, КАУ, лигнин,

микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20-40

ибо они действуют недостаточно быстро (через 5-6 ч после введения),

чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того,

при отравлениях наркотическими препаратами в связи

со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника,

очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым

для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую.

Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени

рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию

кишечника с помощью внутривенного введения 10 мл 4% раствора хлорида кальция на 40% растворе глюкозы и 2 мл (10 ЕД) питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект дает прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата,

или внутривенное введение серотонина адипината (2 мл 1% раствора).

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при

тяжелых отравлениях наркотическими средствами,

фосфорорганическими соединениями и некоторыми другими ядами.

Наиболее надежным способом очищения кишечника

от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов - кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки где при позднем промывании желудка (через 2-3 ч после отравления)

депонируется значительное количество яда, продолжающего

поступать в кровь.

Методика: больному через нос вводят в желудок двухканальный

перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда,

вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (Таблица 8).

Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3

объема, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл

25% раствора сульфата магния, дистиллированной воды до 10 л.

В закрытой посуде раствор может храниться 3-4 дня. Раствор,

подогретый до 40°С, вводят со скоростью около 100 мл/мин.

Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса,

по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки,

обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). Однако уже после перфузии первых 10-15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением

концентрации токсичного вещества в крови. Возможно беззондовое пероральное введение раствора до 3-5 л (1 л/ч) при сохранении

использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях, и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных

веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови

при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие

уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных,

чем ртутные, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, то есть способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают

осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин).

Маннитол - наилучший, широко применяемый осмотический

диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде,

не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек.

внутривенно в виде 15 - 20% раствора 1,0 - 1,5 г на 1 кг массы тела.

удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышающим внутри и внеклеточный pH и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке -

гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки.

Фуросемид (лазикс) - мощное диуретическое (салуретическое)

средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов

Na+ и Сl, в меньшей степени - К+. Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100 - 150 мг,

сравнима с действием осмотических диуретиков, однако,

при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ, в том числе барбитуратов,

морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками.

Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюдается, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др.

Особенность метода состоит в том, что при использовании обычной дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза

(до 20 - 30 мл/ мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации лекарственного вещества в крови.

Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками

(фуросемидом) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа:

1.предварительная водная нагрузка,

2.быстрое введение диуретика,

3.заместительная инфузия растворов электролитов.

Методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях

гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме

1,0-1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол

(15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г

на 1 кг массы тела больного в течение 1015 мин, затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч,

достигающего 10-20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность

раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем

в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается

плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого

раствора: хлорида калия - 13,5 ммоль/л и хлорида натрия -

120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Метод форсированного диуреза выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза:

1.гипергидратация,

2.гипокалиемия,

3.гипохлоремия,

Эти осложнения связаны только с нарушением техники.

4.Тромбофлебит (с целью профилактики рекомендуется вводить растворы в подключичную вену).

5.Осмотический нефроза и острая почечной недостаточности (их развитие возможно при длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3 суток),

поэтому проведение форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками).

Метод противопоказан при:

1.интоксикациях, осложненных острой сердечно-

сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс,

нарушение кровообращения И-Ill стадии),

2.нарушениях функции почек (олигурия, азотемия,

повышение содержания креатинина крови более

221 ммоль/л), что связано с низким объемом фильтрации.

3.Лечебная гипервентиляция.

Кметодам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть

минутный объем дыхания (МОД) в 1,5-2 раза. Этот метод считается

особенно эффективным при острых отравлениях токсичными