6 курс / Анестезиология и реаниматология / К занятиям / Кровопотеря

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

6

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2020

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

отмечается, что несоблюдение данного протокола приво-

Критическим показателем DO2 для развития шока являет-

дит к снижению выживаемости таких пациентов [1, 12—13].

ся 330—350 мл/мин/м2. При острой кровопотере это состо-

Этиология, эпидемиология и патофизиология острой

яние наблюдается как вследствие абсолютного снижения

ОЦК (при сохранении соотношения жидкой части крови

кровопотери

и форменных элементов и практически нормальных пока-

ОЦК у взрослого человека рассчитывается как 7% от мас-

зателей концентрации гемоглобина), так и вследствие ау-

сы тела. Расчетный ОЦК составляет, таким образом, около

тогемодилюции и агрессивной инфузионно-трансфузион-

5 л у человека массой 70 кг. ОЦК варьирует в зависимости

ной терапии, что сопровождается снижением концентрации

от возраста, пола, телосложения, физиологического состоя-

гемоглобина и снижением гематокритного числа [11, 17].

ния. Кроме того, на исходный ОЦК оказывает влияние ряд

В условиях декомпенсации острой кровопотери и сни-

таких факторов, как потери из организма во внешнюю сре-

жения уровня DO2 ниже критического происходит пере-

ду (диурез, гипертермия) или перемещение воды между во-

ключение метаболизма клеток и тканей на анаэробный

дными пространствами организма (отеки).

тип. Функционирование клеток зависит от того, насколь-

Ведущими последствиями острой кровопотери являют-

ко аэробный и анаэробный тип метаболизма смогут под-

ся нарушение периферической перфузии, критическое сни-

держивать достаточный уровень аденозинтрифосфата для

жение системной доставки кислорода, снижение доставки

мембранного потенциала и синтеза белков. Считается, что

нутриентов и, как результат, формирование шока. Достав-

некоторые ткани более резистентны к гипоксии (напри-

ка кислорода (DO , млО /мин/м2) является производным

мер, клетки скелетной и гладкой мускулатуры, гепатоци-

2

2

ты, способные без значительного повреждения переживать

сердечного индекса (СИ, л/мин/м2) и содержания кисло-

рода в артериальной крови (СаО2, млО2/л крови, показа-

2,5-часовую гипоксию), в отличие от клеток головного моз-

тель рассчитывается как 1,34 × концентрация гемоглобина,

га, фатальные расстройства в которых наблюдаются спу-

г/л×SаО2+0,03×РаО2, в котором SaO2 — насыщение гемогло-

стя несколько минут аноксии. Гипоксия приводит к нару-

бина кислородом, выраженное в долях единицы, РаО2 — пар-

шению функционирования мембранных ионных насосов,

циальное давление кислорода в артериальной крови). В ус-

что в дальнейшем вызывает нарушение целостности мем-

ловиях нормального аэробного обмена потребление кисло-

браны и разрыв клетки. Следствиями гипоксии являются

рода (VO2) будет меняться в соответствии с метаболическими

отсутствие энергии, внутриклеточный ацидоз, высвобож-

потребностями. Показатель потребления кислорода рассчи-

дение свободных радикалов кислорода и потеря аденино-

тывается как СИ×(СаО2–СvО2), в котором СаО2 и СvО2 —

вых нуклеотидов из клетки [18, 19].

содержание кислорода в артериальной крови и смешанной

Механизмы компенсации острой кровопотери можно

венозной крови соответственно, СИ — сердечный индекс.

подразделить на гемодинамические и волемические. К пер-

Производным из данных уравнений показателем, кото-

вым относят сокращение венозной емкости, тахикардию

рый показывает фракцию кислорода, доставленную к тка-

и централизацию кровообращения, ко вторым — резорб-

ням, является коэффициент экстракции кислорода, опре-

цию жидкости из интерстиция в капилляры и активацию

деляемый как ErO2=(CaO2–CvO2)/CaO2.

ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В условиях кровопотери и геморрагического шока бы-

Острая коагулопатия. Имеются сведения, что кровопо-

строе снижение ОЦК ведет к уменьшению сердечного вы-

теря, особенно кровопотеря при тяжелой травме, обладает

броса и пропорциональному снижению DO2 с сохране-

времязависимым влиянием на тяжесть нарушения сверты-

нием практически нормальных показателей потребления

вания крови [11, 20—23].

кислорода из-за перераспределения крови в область с по-

Первично комбинация травматического повреждения

вышенной потребностью в кислороде. В условиях крово-

и нарушения перфузии тканей вызывает коагулопатию, свя-

потери наблюдается увеличение экстракции кислорода

занную со снижением уровня протеина С. Активированный

из крови в периферических тканях, что усиливает эффек-

протеин С реализует свой антикоагулянтный эффект за счет

тивность утилизации кислорода при начинающейся цир-

необратимой инактивации факторов Vа и VIIIа [24]. Даль-

куляторной и гемической гипоксии. Наблюдается гипок-

нейшая антикоагуляционная активность реализуется за счет

сическое перераспределение крови, вследствие специфи-

деактивации ингибитора активатора плазминогена, что при-

ческой для отдельных органов реакции микроциркуляции

водит к усилению фибринолиза [25]. В дополнение протеин

в «периферических» органах (за исключением сердца, го-

С активирует рецептор клеточной поверхности, активируе-

ловного мозга и надпочечников) органный кровоток сни-

мый протеиназами-1 (PAR-1), тем самым реализуя ряд за-

жается [11, 14]. Одновременно с этим отмечается увели-

щитных клеточных эффектов за счет усиления противовос-

чение числа «эффективных капилляров». Возобновление

палительной активности, антиапоптотической активности,

кровотока через подобные капилляры усиливает возмож-

защитной функции в отношении эндотелия, что повыша-

ность микроциркуляторного кровотока в «шоковых» ор-

ет вероятность выживания организма при шоке [26]. Сум-

ганах. Интенсивность данного процесса пропорциональ-

марно коагулопатия характеризуется системной коагулопа-

на уровню гипоксии [15].

тией/гипокоагуляцией в сочетании с гиперфибринолизом.

Подобный процесс называется «рекрутирование ка-

Повреждение гликокаликса. Эндотелий играет ключе-

пилляров». Основными физиологическими средствами

вую роль в патофизиологии острой массивной кровопо-

являются укорочение дистанции для движения кислорода

тери, шока и коагулопатии [11, 21]. Повышенная сосуди-

в области цилиндра Крога между эритроцитами и клетка-

стая проницаемость при шоке характеризуется деградацией

ми и увеличение поверхности капилляра для газообмена.

апикального слоя гликокаликса эндотелиоцитов, включая

Дальнейшее снижение DO2 не может быть компенсирова-

синдекан-1, который может быть использован как один

но модификацией микроциркуляции, что приводит к на-

из маркеров данного процесса деградации [27—29]. Сим-

рушению функции митохондрий и переходу к анаэробно-

патоадреналовая активация в ходе шока является одним

му балансу, что сопровождается снижением VO2

и появ-

из факторов, вызывающих патологию эндотелия и дегра-

лением линейной зависимости между DO2 и VO2

[11, 16].

дацию гликокаликса. Индуцированная травмой коагулопа-

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2020

7

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

Таблица 1. Классификация острой кровопотери

Table 1. Classification of acute blood loss

Параметр

Класс

I

II

III

IV

Кровопотеря, мл

<750

750—1500

1500—2000

>2000

Кровопотеря, %

<15

15—30

30—40

>40

Частота пульса, мин–1

<100

100—120

120—140

>140

АД, мм рт.ст.

Норма

Сниженное

Сниженное

Сниженное

Частота дыхания, мин–1

14—20

20—30

30—40

>35

Диурез, мл/ч

>30

20—30

5—15

Анурия

Симптоматика ЦНС

Отсутствует

Возбуждение

Заторможенность

Летаргия

8

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2020

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

ности, однако подобные осложнения возникают редко.

чальную терапию (уровень убедительности рекомендаций I,

В большинстве публикаций указано, что 2 ч — максималь-

уровень достоверности доказательств — С).

ное безопасное время наложения жгута. В военно-полевых

Комментарии. При принятии решения о начале не-

условиях описаны случаи, в которых кровоостанавливаю-

медленного хирургического гемостаза, согласно протоко-

щий жгут оставался наложенным в течение 6 часов с по-

лу ATLS, следует учитывать механизм травмы в сочетании

следующим полноценным восстановлением конечности.

с тяжестью травмы. Индекс Альговера (отношение значе-

Рекомендация 4. Рекомендуется избегать гипоксемии

ния пульса к значению систолического АД) малочувствите-

(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достовер-

лен для исключения массивной кровопотери при тяжелой

ности доказательств — А).

травме. В балльной шкале TASH (Trauma Associated Severe

Рекомендация 5. Рекомендуется нормовентиляция у па-

Hemorrhage) для оценки массивного кровотечения, связан-

циентов с травмой и ОМК (уровень убедительности рекомен-

ного с травмой, использованы 7 параметров (уровень си-

даций I, уровень достоверности доказательств — В).

столического АД, уровень гемоглобина, наличие внутри-

Рекомендация 6. Предлагается гипервентиляция при на-

брюшной жидкости, сложный перелом трубчатых костей

личии признаков нарастающей церебральной грыжи (сме-

и/или таза, частота сердечных сокращений, избыток осно-

щение структур головного мозга) (уровень убедительности

ваний (ВЕ) и пол пациента), что позволяет прогнозировать

рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — С).

вероятность массивного переливания крови.

Комментарии. Основными целями интубации трахеи

Рекомендация 8. У пациентов с геморрагическим шо-

и перевода пациента на искусственную вентиляцию легких

ком и известным источником кровотечения необходимо

(ИВЛ) являются обеспечение адекватной вентиляции и ок-

немедленно остановить кровотечение хирургическим пу-

сигенации, а также проходимости дыхательных путей. Си-

тем, если первоначальные меры реанимации и консерва-

туации, при которых интубация является обязательной: об-

тивные методы остановки кровотечения безуспешны (уро-

струкция дыхательных путей, измененное сознание (оцен-

вень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности

ка по шкале ком Глазго ≤8 баллов), геморрагический шок,

доказательств — В).

гиповентиляция или гипоксия [40]. Следует рассмотреть

Рекомендация 9. Пациентов с геморрагическим шоком

возможность использования анестезии с быстрой после-

и неизвестным источником кровотечения необходимо не-

довательной индукцией [41].

медленно дообследовать (уровень убедительности рекомен-

Отрицательные эффекты гипоксии хорошо известны,

даций I, уровень достоверности доказательств — В).

особенно у пациентов с травматическим повреждением го-

Комментарии. У пациента с геморрагическим шоком

ловного мозга [42, 43]. Некоторые исследователи, однако,

и с невыявленным явным источником кровотечения необ-

предположили, что достижение существенной гиперок-

ходимо немедленно (непосредственно в реанимационном

сии (PaO2 выше 200—300 мм рт.ст.) связано с повышен-

зале) обследовать состояние грудной клетки, брюшной по-

ной смертностью [44].

лости и тазового кольца, которые представляют собой ос-

Адекватная вентиляция может повлиять на исход у па-

новные источники острой кровопотери при травме. Кро-

циентов с тяжелой травмой. Существует тенденция к при-

ме клинического обследования, при первичной оценке ре-

менению гипервентиляции у пациентов во время началь-

комендуется выполнять рентгенографию грудной клетки

ной помощи [45, 46], но у пациентов с травмой, особенно

и таза в сочетании с ультразвуковым исследованием (УЗИ)

при наличии черепно-мозговой травмы (ЧМТ), гипервен-

брюшной полости, иногда лапароцентез. Спиральная ком-

тиляция, по-видимому, повышает риск смерти по сравне-

пьютерная томография (КТ) может заменить традицион-

нию с пациентами, которые не подвергаются гипервенти-

ное рентгенографическое исследование.

ляции [44]. Вазоконстрикция с уменьшением мозгового

Рекомендация 10. Рекомендуется раннее выполнение

кровотока и нарушением перфузии тканей — потенци-

методов визуализации (УЗИ и/или КТ) для выявления сво-

альный механизм отрицательного эффекта гипервентиля-

бодной жидкости при подозрении на травму туловища (уро-

ции и гипокапнии. Рекомендуемый показатель артериаль-

вень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности

ного PaCO2 должен составлять 35—40 мм рт.ст. Рекомен-

доказательств — В).

дуют раннее применение малого объема вдоха (6—7 мл на

Рекомендация 11. Пациентам с массивным внутригруд-

1 кг массы тела) с умеренным положительным давлением

ным, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечения-

конца выдоха (до 5 мбар), особенно у пациентов с травма-

ми и шоком рекомендуется срочное хирургическое вме-

тическим кровотечением, из-за опасности развития респи-

шательство (уровень убедительности рекомендаций I, уро-

раторного дистресс-синдрома.

вень достоверности доказательств — А).

Единственная ситуация, в которой индуцированная ги-

Рекомендация 12. У гемодинамически стабильных па-

первентиляцией гипокапния может играть положительную

циентов рекомендуется дальнейшее обследование с помо-

роль, — это нарастание церебральной грыжи. Снижение

щью компьютерной томографии (уровень убедительности

мозгового кровотока острой гипокапнией во время гипер-

рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — В).

вентиляции вызывает снижение внутричерепного давле-

Комментарии. Ряд проспективных наблюдательных ис-

ния, которое может быть использовано в течение коротко-

следований определили высокую специфичность, точность

го периода времени до тех пор, пока другие терапевтиче-

и чувствительность первично проведенного УЗИ для обна-

ские меры не станут эффективными [47, 48]. На практике

ружения травмы живота у взрослых и детей. Положитель-

подобное состояние сложно определить (вероятно нарас-

ный результат УЗИ предполагает наличие крови в брюш-

тание брадикардии в отсутствие иных причин) и сложно

ной полости, а отрицательный требует дальнейших диа-

контролировать (вероятно, использование капнографи-

гностических исследований [49, 50]. Хотя считается, что

ческого мониторинга).

КТ и лапароцентез более чувствительные методы, чем УЗИ

Рекомендация 7. Врач должен оценить степень крово-

для выявления крови в брюшной полости, эти диагности-

потери, учитывая физиологию пациента, анатомическую

ческие методы отнимают больше времени и более инва-

структуру повреждения, механизм травмы и ответ на на-

зивны (лапароцентез).

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2020

9

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

10

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2020

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

без повреждения головного мозга (уровень убедительности

АД и динамические параметры преднагрузки (вариации

рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — С).

пульсового давления, ударного объема, плетизмограммы).

Рекомендация 18. У пациентов с тяжелой ЧМТ (шка-

Когда на фоне проведенной инфузионно-трансфузи-

ла Глазго ≤8 баллов) рекомендуется поддерживать уровень

онной терапии диагноз гиповолемии вызывает сомнение,

среднего АД ≥80 мм рт.ст. (уровень убедительности рекомен-

для оценки ответа на инфузионную нагрузку может быть

даций I, уровень достоверности доказательств — С).

использован тест с поднятием ножного конца кровати (опе-

Комментарии. С целью поддержания оксигенации

рационного стола) на 45° выше горизонтальной линии. Кро-

тканей при традиционном подходе к лечению пациентов

ме того, может быть использован тест с пробной инфузией.

с травмами использовали раннее и агрессивное внутривен-

Если АД и/или центральное венозное давление не повы-

ное введение жидкостей для восстановления объема кро-

шаются при болюсном внутривенном введении 100—500 мл

ви. Однако этот подход может увеличивать гидростати-

кристаллоидного раствора, для оценки гемодинамического

ческое давление, вызывать смещение тромбов, дилюцию

статуса пациента могут быть использованы методики опре-

факторов коагуляции и нежелательное охлаждение паци-

деления сердечного выброса, ударного объема, вариаций

ента. Использование инфузионной терапии малыми объ-

ударного объема и пульсового давления. В качестве альтер-

емами и без активного повышения уровня АД с использо-

нативы клинический ответ может контролироваться ком-

ванием вазопрессоров, так называемой «допустимой гипо-

плексным путем за счет оценки плетизмограммы, пульсо-

тензии», позволяет избегать отрицательного воздействия

вой волны, наполнения капилляров, уровня центрального

ранней агрессивной реанимации, поддерживая перфузию

венозного давления и АД до и через 15 мин после введения

тканей на достаточном уровне, хотя и ниже нормы, в тече-

внутривенно кристаллоидного раствора.

ние коротких периодов. Введение малых объемов жидко-

Оценка волемического статуса может быть выполне-

сти у пациентов с гипотензией противопоказано при ЧМТ

на с помощью эхокардиографии для качественного и коли-

и травме позвоночника, поскольку крайне важно обеспе-

чественного исследования конечных диастолических раз-

чить достаточное перфузионное давление для гарантии ок-

меров левого желудочка сердца (с учетом сократительной

сигенации ткани пораженной центральной нервной си-

функции левого желудочка) и определения диаметра ниж-

стемы. Кроме того, возможность применения допусти-

ней полой вены с индексом растяжимости.

мой гипотензии следует тщательно оценивать у пожилых

Рекомендация 20. При гипотонии рекомендуется при-

пациентов, особенно если пациент страдает хронической

менение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с ин-

артериальной гипертензией.

фузионной терапией для поддержания уровня целевого АД

Рекомендация 19. Рекомендуется использовать огра-

(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достовер-

ничительную стратегию волемического замещения ОЦК

ности доказательств — С).

для достижения целевых значений АД до момента оконча-

Рекомендация 21. Инфузия инотропных препаратов

тельной остановки кровотечения (уровень убедительности

(добутамин или адреналин) может быть рекомендована при

рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — В).

наличии дисфункции миокарда (уровень убедительности

Комментарии. Несколько ретроспективных анализов,

рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — С).

опубликованных в последние годы, показали, что агрессив-

Комментарии. Первый этап реанимации при шоке на-

ная инфузионная терапия, начатая на догоспитальном эта-

правлен на быстрое восстановление уровня среднего АД

пе, может быть вредна для пациентов с травмой [10, 59—61].

и системного кровотока с целью профилактики регионар-

Ретроспективный анализ немецкой базы 17 200 пациентов

ной гипоперфузии и гипоксии ткани. Жидкостная реани-

с политравмой показал, что частота коагулопатии зависе-

мация — стартовая стратегия инфузионной терапии, при-

ла от объема инфузии жидкости, введенного внутривенно

меняемая для восстановления среднего АД при геморраги-

на догоспитальном этапе [10]. Коагулопатия наблюдалась

ческом шоке. Однако сосудосуживающие средства могут

у 40% пациентов с объемом инфузии 2000 мл, у 50% с объе-

также быть временно необходимы для поддержания жиз-

мом инфузии 3000 мл и у 70% больных при использовании

ни и сохранения перфузии ткани в присутствии опасной

объема инфузии 4000 мл и более. Другой анализ 1896 па-

для жизни гипотензии, когда достигнуто увеличение объе-

циентов с политравмой показал, что выживаемость была

ма жидкости, но полностью гиповолемия и связанная с ней

выше у пациентов, получивших на догоспитальном этапе

гипоперфузия еще не устранена.

менее 1500 мл инфузии по сравнению с больными, полу-

Для восстановления АД при септическом и гемор-

чившими больший объем — более 1500 мл [59].

рагическом шоке часто используется норадреналин. Это

Использование ограничительной стратегии волемиче-

лекарственное средство в настоящее время рекоменду-

ского замещения поддержано также проспективным ран-

ют в качестве препарата выбора в условиях септическо-

домизированным исследованием 90 пациентов с прони-

го шока. Норадреналин — симпатомиметик с преобла-

кающей травмой и геморрагическим шоком [62]. В этом

дающим вазоконстрикторным действием. Артериальная

исследовании пациенты рандомизированы в зависимо-

α-адренергическая стимуляция увеличивает артериальное

сти от целевого уровня минимального среднего АД 50 мм

сопротивление и может увеличивать сердечную постнагруз-

рт.ст. или 65 мм рт.ст. Хотя авторы не выявили разницы

ку, а норадреналин выполняет как артериальную, так и ве-

в выживаемости между группами на 30-й день, 24-часовая

нозную α-адренергическую стимуляцию. Действительно,

летальность и частота развития коагулопатии были выше

в дополнение к его артериальному вазоконстрикторному

в группе с более высоким целевым минимальным давлени-

действию норадреналин оказывает суживающее действие

ем. Пациенты в этой группе получили не только больший

на вены на уровне спланхнического кровотока, что, в част-

объем внутривенной инфузии в целом, но и больший объ-

ности, увеличивает давление в емкостных сосудах и актив-

ем препаратов крови.

но перемещает спланхнический объем крови в системный

Для первоначальной оценки волемического статуса на

кровоток. Кроме того, стимуляция β2-адренергических ре-

фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии

цепторов уменьшает венозное сопротивление и увеличи-

у пациентов на ИВЛ могут быть использованы изменения

вает венозный возврат [63—65].

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2020

11

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

12

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2020

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

ние гипотермии включает изменение функции тромбоци-

тактику необходимо рассматривать у пациентов при соче-

тов, ослабление функции факторов коагуляции (снижение

тании тяжелой травмы брюшной полости и (1) необходи-

температуры тела на 1 °C связано с 10% снижением функ-

мости дополнительной ангиоэмболизации, (2) необходи-

ции), угнетение ферментов и фибринолиз [74]. Для профи-

мости дальнейшей диагностики травм иной локализации,

лактики гипотермии и риска коагулопатии, вызванной ги-

(3) травматической ампутации конечностей. Факторами,

потермией, следует повышать окружающую температуру,

способствующими применению тактики этапного лече-

обеспечивать воздушный обогрев, проводить терапию те-

ния повреждений в операционной, являются температура

плыми жидкостями и, в крайних случаях, применять аппа-

тела ≤34 °C, уровень pH ≤7,2, необходимость в длительных

раты для искусственного согревания пациентов.

лечебных процедурах и операциях, вероятность развития

Рекомендация 28. Хирургическое вмешательство по прин-

рефрактерного шока у пациента или неспособность достиг-

ципам контроля повреждений («damage control») долж-

нуть гемостаза путем рефрактерной гипокоагуляции [75].

но осуществляться у пациентов с тяжелым геморрагиче-

Хирургическая тактика этапного лечения повреждений

ским шоком с признаками продолжающегося кровотече-

брюшной полости состоит из трех компонентов. Первый

ния и коагулопатии (уровень убедительности рекомендаций

компонент — сокращенная по времени лапаротомия для

I, уровень достоверности доказательств — В).

остановки кровотечения, восстановления регионарного

Рекомендация 29. Факторы, которые подразумевают

кровообращения (при необходимости) и уменьшения вы-

применение подхода «damage control»: тяжелая коагулопа-

раженности контаминации раны на фоне гипоперфузии.

тия, гипотермия, ацидоз, обширные недосягаемые анатоми-

Эти компоненты должны достигаться как можно быстрее

ческие повреждения, необходимость агрессивных манипу-

без проведения традиционной репаративно-восстанови-

ляций или сопутствующая основная травма вне брюшной

тельной операции, которая может быть отсрочена до более

полости (уровень убедительности рекомендаций I, уровень

поздней фазы. Брюшную полость тампонируют и выпол-

достоверности доказательств — С).

няют ее временное закрытие. Второй компонент — интен-

Рекомендация 30. Первичная окончательная хирурги-

сивная терапия, сосредоточенная на согревании организма,

ческая остановка кровотечения рекомендуется у гемоди-

коррекции кислотно-основного состояния и коагулопатии,

намически стабильных пациентов и в отсутствие любого

а также на оптимизации вентиляции и гемодинамическо-

из вышеперечисленных факторов (уровень убедительности

го статуса. При необходимости следует выполнить допол-

рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — С).

нительную ангиографию и/или дальнейшее исследование

Рекомендация 31. Пациентам с повреждением тазового

раны. Третий компонент — радикальная реконструктив-

кольца и геморрагическим шоком следует произвести не-

но-восстановительная операция, выполняемая только при

медленное «замыкание» и стабилизацию тазового кольца

достижении целевых параметров гемодинамики и свер-

(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достовер-

тывания крови. Концепция «этапного лечения поврежде-

ности доказательств — В).

ния» интуитивно имеет смысл, однако рандомизированные

Рекомендация 32. Пациентам с сохраняющейся гемо-

клинические исследования для проверки этой концепции

динамической нестабильностью, несмотря на адекватную

не проводились. Эту концепцию подтверждают ретроспек-

стабилизацию тазового кольца, рекомендуется применить

тивные исследования, демонстрирующие снижение леталь-

раннюю предбрюшинную тампонаду, ангиографическую

ности и осложнений в избранной популяции пациентов [76,

эмболизацию и/или хирургическую остановку кровотече-

77]. Те же принципы «этапного лечения повреждений» при-

ния (уровень убедительности рекомендаций I, уровень досто-

менены и к ортопедическим пациентам с тяжелыми трав-

верности доказательств — В).

мами [78]. Соответствующие переломы сначала стабилизи-

Рекомендация 33. Рекомендуется использование мест-

руют внешними фиксаторами, а не первичным радикаль-

ных гемостатических средств в сочетании с другими хирур-

ным остеосинтезом. Менее травматичная и более короткая

гическими мерами или тампонадой для остановки венозно-

хирургическая процедура направлена на уменьшение вто-

го или умеренного артериального кровотечения, связанного

ричного травматического повреждения. Через 4—14 дней

с травмой паренхимы (уровень убедительности рекоменда-

может быть выполнен окончательный остеосинтез при до-

ций I, уровень достоверности доказательств — В).

статочной степени восстановления пациента. Ретроспек-

Комментарии. У пациента с тяжелыми травмами, по-

тивные клинические исследования и проспективные ко-

ступающего в больницу с продолжающимся кровотечени-

гортные исследования подтверждают концепцию «этапно-

ем и геморрагическим шоком, как правило, плохие шансы

го лечения повреждений». Концепция «этапного лечения

на выживание, если не удается в кратчайшие сроки остано-

повреждения» сформулирована также для торакальной хи-

вить кровотечение. Это особенно важно для пациентов с не-

рургии и нейрохирургии.

контролируемым кровотечением по причине множествен-

Летальность пациентов с тяжелыми разрывами тазово-

ных проникающих ран или пациентов с тяжелой травмой

го кольца и гемодинамической нестабильностью остается

брюшной полости и нестабильным переломом таза с кро-

недопустимо высокой. Крайне важно верифицировать по-

вотечением из участков перелома и ретроперитонеальных

добные повреждения как можно скорее и предпринимать

сосудов. Общим итогом у этих пациентов является истоще-

усилия по стабилизации костей таза, а также остановке кро-

ние физиологических ресурсов с возникновением в резуль-

вотечения. Признаками тазового кровотечения являются

тате тяжелого ацидоза, гипотермии и коагулопатии, также

передне-задние и вертикальные трещины на стандартной

известных как «смертельная триада». В 1983 г. Stone опи-

рентгенограмме, КТ-признаки активной артериальной экс-

сал методы сокращенной лапаротомии, тампонирования

травазации, сдавливание мочевого пузыря, объем гемато-

для остановки кровотечения и отложенного радикального

мы таза >500 мл на КТ и продолжающаяся гемодинамиче-

хирургического восстановления после стабилизации свер-

ская нестабильность, несмотря на адекватную стабилиза-

тывания. С тех пор многие авторы описывали положитель-

цию перелома [79].

ные результаты этого подхода, называемого «тактика этап-

Некоторые учреждения используют преимущественно

ного лечения повреждений» (damage control). Подобную

внешние фиксаторы для остановки кровотечения вследствие

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 1, 2020

13

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

тазовых переломов, но можно достигать укрепления тазово-

ется результатом сочетания шока, вызванного кровотече-

го кольца, используя простыню, тазовый фиксатор или тазо-

нием, образования комплекса тромбин-тромбомодулин

вый C-зажим. В дополнение к стабилизации тазового кольца,

в травмированной ткани и активации фибринолитических

стабилизации перелома и «тампонадному эффекту» гематомы

и антикоагулянтных механизмов (рис. 1). Различные факто-

тампонада предбрюшинного, внебрюшинного и заднебрю-

ры оказывают влияние на тяжесть нарушения коагуляции.

шинного пространств уменьшает или останавливает веноз-

С одной стороны, коагулопатия зависит от влияния факто-

ное кровотечение. Наружная тампонада брюшной полости

ров окружающей среды и терапии, которые способствуют

уменьшает потребность в эмболизации сосудов таза и может

развитию ацидемии, гипотермии, гемодилюции, гипопер-

выполняться одновременно или сразу после первичной ста-

фузии и истощению факторов свертывания крови. С дру-

билизации тазового перелома. Тампонирование таза может

гой стороны, это состояние изменяется под влиянием ин-

помочь в быстрейшей остановке кровотечения и обеспечить

дивидуальных факторов пациента, включая генетический

необходимое время для вероятного использования методов

фон, сопутствующие заболевания, воспаления и принимае-

селективного эндоваскулярного гемостаза. Этими методами

мые лекарственные средства, особенно пероральные анти-

можно снизить высокую смертность, наблюдаемую у паци-

коагулянты и введение жидкости на догоспитальном этапе.

ентов с тяжелыми травмами таза, которые подвергаются ла-

Оценка состояния гемостаза является обязательной для

паротомии в качестве первичного вмешательства.

обнаружения коагулопатии, вызванной травмой, и опреде-

Ангиографию и эмболизацию в настоящее время счита-

ления основных причин, включая гиперфибринолиз. Ран-

ют очень эффективными методами остановки артериально-

няя коррекция улучшает параметры коагуляции, уменьша-

го кровотечения, которое не устраняется посредством ста-

ет потребность в переливании эритроцитов, СЗП и тром-

билизации перелома [80]. Многие авторы подчеркивают,

боцитов, уменьшает уровень посттравматической ПОН,

что допустимая гипотензия при стабилизации и/или ан-

сокращая длительность пребывания в стационаре, и мо-

гиографии таза помогает достичь лучшей выживаемости.

жет улучшать выживаемость.

Существуют противоречивые мнения о показаниях и оп-

В нескольких проспективных рандомизированных ис-

тимальном выборе времени для выполнения ангиографии

следованиях доказано, что применение алгоритма целена-

у гемодинамически нестабильных пациентов. Различия

правленного управления системой гемостаза уменьшает ча-

каждого учреждения в возможностях для своевременно-

стоту гемотрансфузий и улучшает результаты лечения, сни-

го выполнения ангиографии и эмболизации могут объяс-

жая летальность при кровопотере [84—90].

нять алгоритмы лечения, предложенные разными авторами

Рекомендация 36. На начальном этапе лечения боль-

[81]. Однако общее мнение состоит в том, что необходим

ных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть

многопрофильный подход к подобным тяжелым травмам.

трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1:2 (уро-

Имеется широкий диапазон местных кровоостанав-

вень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности

ливающих средств, применяемых в качестве дополнения

доказательств — В).

к традиционным хирургическим методам с целью останов-

Рекомендация 37. Рекомендуется введение СЗП для

ки кровотечения [82, 83]. Эти местные средства могут быть

поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше полуторного

особенно полезными в случае сложного доступа к участ-

увеличения от нормального диапазона на фоне кровоте-

ку кровотечения. Местные кровоостанавливающие сред-

чения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень до-

ства включают коллаген, желатин или продукты на осно-

стоверности доказательств — С).

ве целлюлозы, фибрин и синтетические клеи или пласты-

Рекомендация 38. Рекомендуется избегать перелива-

ри, которые могут быть использованы как при наружном,

ния плазмы у больных без значительного кровотечения

так и при внутреннем кровотечении, в то время как гемо-

(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достовер-

статические средства на основе полисахаридов и неорга-

ности доказательств — В).

нические гемостатики все еще часто используются при на-

Комментарии. Реанимация в рамках концепции dam-

ружном кровотечении.

age control нацелена на быстрое подавление острой трав-

Коррекция коагулопатии

матической коагулопатии посредством раннего восполне-

ния факторов свертывания крови. Подходящим для этого

средством является свежезамороженная плазма, которая

Рекомендация 34. Рекомендуется как можно раньше

содержит приблизительно 70% нормального уровня всех

начинать мероприятия по поддержанию нормального со-

факторов свертывания крови.

отношения факторов про- и антикоагуляции (уровень убе-

Предлагается начинать трансфузию препаратов крови

дительности рекомендаций I, уровень достоверности дока-

у пациентов с массивной кровопотерей немедленно, не до-

зательств — В).

жидаясь результатов коагуляционных тестов (АЧТВ, ПТВ,

Рекомендация 35. Рекомендуется при интенсивной те-

уровень фибриногена и/или ТЭГ). Международная эксперт-

рапии использовать целенаправленную стратегию, основан-

ная конференция по массивному переливанию в Амери-

ную на мониторинге стандартных лабораторных тестов ко-

канском военном институте рекомендовала немедленное

агуляции и/или ТЭГ (уровень убедительности рекомендаций

введение компонентов коагуляции в соотношении 1:1:1

I, уровень достоверности доказательств — С).

(эритроциты, плазма и тромбоциты) [91—93]. В следующие

Комментарии. Примерно у 30% всех пациентов с трав-

несколько лет ретроспективные данные как военных, так

матическими кровотечениями при госпитализации диа-

и гражданских практик показали улучшение результатов ле-

гностируют коагулопатию. Эта группа пациентов демон-

чения пациентов с массивным кровотечением после приня-

стрирует значительное увеличение частоты развития ПОН

тия и применения данного протокола, использующего ран-

и смерти по сравнению с пациентами с похожими травма-

нее введение большой дозы плазмы [94—96]. Необходимо

ми в отсутствие коагулопатии. Ранняя острая коагулопа-

помнить, что осложнения, связанные с применением СЗП,

тия, связанная с травматическим поражением, признана

как и других продуктов, полученных из человеческой кро-

многофакторным первичным состоянием, которое явля-

ви, включают перегрузку объемом, иммунную несовмести-

14

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2020