14. Умирание и смерть (терминальные состояния, ориентирующие и достоверные признаки смерти, категория, род, вид, смерти, причины смерти).

Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качественно новое состояние - превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз (терминальные состояния):

1. Предагональное состояние – сознание угнетено, пульс не прощупывается, при прослушивании тоны сердца резко ослаблены, частота сердечных сокращений вначале увеличена, а затем уменьшена, артериальное давление снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на различные раздражители резко снижена.

2. Терминальная пауза – временная задержка дыхания, сознание, пульс, рефлексы отсутствуют, частота сердечных сокращений резко уменьшена, артериальное давление близко к нулю.

3. Агония – отсутствуют сознание и болевая чувствительность, зрачки расширены, дыхательные движения либо слабые редкие, либо короткие максимальные быстрые. Эффективность сердечных сокращений после терминальной паузы несколько возрастает, что приводит к небольшому повышению артериального давления. При этом возможно восстановление сознания. Эти признаки не свидетельствуют об улучшении состояния пострадавшего. К концу агонии ритм сердечных сокращений замедляется, снижается артериальное давление. Во время агонии часто наблюдаются тонические судороги (мышцы тела резко напряжены), непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Проявления и продолжительность агонии зависят от вызвавших ее причин.

4. Клиническая смерть – отсутствуют дыхание, сердечная деятельность, все рефлексы. Она длится не более 8 мин при нормальной температуре окружающей среды. При пониженной температуре клиническая смерть более продолжительная. Изменения, происходящие в организме в это время, особенно в головном мозге, в коре больших полушарий, обратимы за счет имеющихся запасов молекулярных энергоисточников в клетках. На этом этапе реанимационные мероприятия могут быть эффективными.

5. Биологическая смерть – необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях организма, при котором реанимационные мероприятия остаются безуспешными. Достоверными признаками наступившей биологической смерти являются посмертные изменения.

Ориентирующие признаки указывают на наступление смерти.

• Неподвижное положение тела.

• Бледность кожных покровов.

• Отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения.

• Отсутствие чувствительности — нет реакции на болевые, термические и обонятельные раздражители.

• Отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Достоверные признаки смерти.

• Развитие ранних трупных явлений.

• Развитие поздних, или трансформативных, трупных явлений.

• Развитие явлений, не обусловленных сроком и связанных с воздействием на труп факторов внешней среды:

- замерзание

- консервация

- мацерация трупа или отдельных его частей.

Смерть — это прекращение деятельности биологической структуры, направленной на ее сохранение и воспроизведение.

Судебно-медицинская классификация смерти (категории):

• насильственная (убийство, самоубийство, несчастный случай) от:

− механических повреждений;

− механической асфиксии;

− отравлений;

− действия физических факторов: крайних температур, электричества, изменений атмосферного давления, лучистой энергии;

• ненасильственная от:

− заболеваний сердечно-сосудистой системы;

− заболеваний органов дыхания;

− заболеваний ЦНС;

− заболеваний ЖКТ;

− злокачественных новообразований;

− при инфекционных заболеваниях;

− при беременности и родах;

− заболеваний других органов и систем организма.

Критерии определения момента смерти:

• моментом биологической смерти человека считают состояние необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга;

• биологическая смерть может быть констатирована на основании:

− прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин;

− прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов;

• биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в соответствии с инструкцией «По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом МЗ и МП РФ от 10.08.93 № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ». На практике для констатации биологической смерти используют сочетание признаков необратимого прекращения функций головного мозга, отсутствия самостоятельной деятельности сердца и дыхательной системы:

− исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

− отсутствие сокращений сердца по данным аускультации или рентгеноскопии грудной клетки, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;

− прекращение дыхания по данным рентгеноскопии грудной клетки или аускультации легких, в частности, в области яремной ямки;

− исчезновение всех функций и реакций ЦНС, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, роговичных рефлексов, реакций на звуковые, болевые, проприоцептивные и прочие (запах нашатырного спирта) раздражения, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие биоэлектрической активности мозга на электроэнцефалограмме.

Род смерти определяется обстоятельствами, при которых наступает насильственная или ненасильственная смерть. И в той, и в другой категории принято выделять два рода смерти.

Роды ненасильственной смерти

• смерть физиологическая,

• смерть патологическая.

*Внезапная (наступает от заболевания, но среди кажущегося здоровья, неожиданно для окружающих) и скоропостижная (констатируется на фоне заболевания при поставленном диагнозе, и хотя каких-либо угрожающих для жизни признаков в этот период не усматривалось, но возникшее осложнение или неожиданное бурное развитие болезни внезапно вызвало смерть.)

Роды насильственной смерти

• убийство (При убийстве возникает необходимость обнаружения виновного в этом преступлении, наказания его и выявления причин преступления и условий, способствовавших его совершению.)

• самоубийство (При самоубийстве выяснению подлежат факты, свидетельствующие о возможном доведении до самоубийства, а также причины и условия, которые привели к трагическому концу.)

• несчастный случай. (Несчастный случай влечет необходимость выявления возможных лиц, по вине которых создалась ситуация, закончившаяся смертью человека, а также установления причин и условий, которые привели к несчастному случаю.)

Установление рода смерти относится к компетенции правоохранительных органов.

Причиной смерти называют основное повреждение (заболевание), которое само или через свои осложнения привело к гибели. Установить причину смерти — значит указать конкретную нозологическую единицу, обозначающую те морфологические изменения в организме, которые привели к гибели самостоятельно или через ряд вызванных ими функциональных нарушений.

Перечень непосредственных причин смерти при повреждениях может быть представлен следующим образом:

• разрушение жизненно важных органов или всего тела (разрушение головного мозга при выстреле в упор из дробового ружья, отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты, полное разрушение тела при взрывной травме и др.);

• острая кровопотеря;

• шок;

• рефлекторная остановка сердца;

• аспирация крови;

• сдавление жизненно важных органов кровью или воздухом;

• эмболия;

• травматический токсикоз;

• острая почечная недостаточность;

• вторичные расстройства внутриорганного кровообращения;

• инфекционные осложнения.