Общие принципы судебно-медицинского изучения повреждений

Большое многообразие факторов, участвующих в процессе формирования повреждений обусловивает их морфологическую вариабельность. Такое разнообразие требует соблюдения общих методических подходов к изучению повреждений, включающих следующие принципиальные положения:

• объективность (установление фактов, в частности медицинских, в точном соответствии с действительностью);

• конкретность (обязательное, однозначное и точное решение тех вопросов, которые поставлены перед экспертом судом, следствием или дознанием);

• определенный порядок описания повреждений, обеспечивающий полноту отражения их морфологических свойств: локализация, форма, размеры, характер краев, концов, стенок и дна повреждений, наличие и характер инородных тел в ране, посторонних наслоений вокруг повреждения и т. д.;

• определенную последовательность применения методов исследования (первоначальное использование методов, не изменяющих первичную морфологию повреждения, затем — методов, частично и потом — полностью уничтожающих повреждение);

• необходимость формулировки каждого положения экспертных выводов в понятной для следователей и судей, не имеющих медицинского образования;

• аргументирование каждого положения экспертных выводов

Прижизненные и посмертные повреждения

В судебно-медицинской практике встречается не только прижизненные, но и посмертные повреждения. Посмертные повреждения могут быть случайными и образуются при транспортировке трупа, реанимации, при вскрытии, а также причиняются насекомыми или животными. Умышленные повреждения наносятся при расчленении трупа, имитации самоубийства или несчастного случая и т. д..

Прижизненные повреждения отличаются наличием ответной реакции организма, выраженность которой зависит, главным образом, от времени прошедшем от нанесения повреждения до смерти и реактивности организма. Признаки прижизненности повреждений делят на 3 основные группы:

• макроскопические признаки;

• микроскопические признаки;

• частные признаки.

Установление прижизненности по макроскопическим признакам

Признаки прижизненности, обусловленные деятельностью: • системой кровообращения: − следы наружного кровотечения (скопления крови, потеки, брызги); − внутренние (полостные) кровотечения; − кровотечение в стенки раневого канала с образованием кровяного свертка, вследствие выпадения фибрина; − кровоизлияния на удалении от места приложения силы вследствие растяжения тканей (при переезде) — в межмышечные пространства и под фасции мышц, в местах прикрепления связок, в лимфоузлах; − наличие крови в желчном и мочевом пузырях при повреждении печени и почек, в желудочках головного мозга; − малокровие трупа и пятна Минакова при массивной кровопотере; − воздушная эмболия при повреждении вен; − тканевая эмболия правой половины сердца и ветвей легочной артерии; − наличие копоти на интиме аорты (при пожарах); дыхательной системы: − аспирация крови при ранениях шеи, переломах основания черепа, костей носа; − аспирация копоти и ожоги дыхательных путей (при пожарах); − подкожная эмфизема, гемопневмоторакс при повреждениях легких и пристеночной плевры; − воздушная эмболия при повреждении вен на шее; пищеварительной системы: − наличие крови в пищеводе, желудке, кишечнике; − наличие инородных тел и частей травмированных тканей в желудке; − наличие копоти в пищеводе и желудке (при пожарах).

Все повреждения, за исключением поверхностных ссадин, сопровождаются повреждением кровеносных сосудов и кровотечением. Следы наружного кровотечения в виде луж крови, брызг крови на удалении от трупа можно обнаружить на месте происшествия. При затрудненном оттоке наружу или закрытых повреждениях образуются полостные кровотечения. Вытекая, кровь расслаивает ткани и пропитывает их. Выпадение фибрина способствует образованию кровяного свертка. При случайных посмертных повреждениях наблюдается небольшое количество вытекающей крови вблизи сосудов. Отсутствие фибрина и свертков крови позволяет легко удалять струей воды посмертные кровоизлияния. Чем массивнее кровотечение и чем дальше проникает кровь в межтканевые промежутки, тем вероятнее его прижизненное происхождение. Как правило, наблюдается проникновение эритроцитов в лимфатические сосуды. При повреждении печени или почек кровь смешивается с желчью или мочой и попадает в желчный и мочевой пузыри. К прижизненным относятся кровоизлияния на удалении от места приложения силы вследствие растяжения тканей (при переезде). При массивной кровопотери обнаруживается малокровие трупа. От резкого внезапного понижения внутрисердечного давления при кровотечениях образуются субэндокардиальные кровоизлияния (пятна Минакова). Продвижение в сосудах инородных веществ наблюдается только у живого человека, за счет тока крови. Например, эмболии. Воздушная эмболия образуется при повреждении крупных вен на руках и шее. Жировая эмболия бывает всегда при переломах костей, повреждениях подкожно-жировой клетчатки. Тканевая эмболия развивается при попадании в кровь частиц мягких тканей и мелких костных отломков вследствие их размозжения. В поврежденных венах, выше места повреждения, обнаруживаются грязь, песок и иные вещества. Вдыхание продуктов горения сопровождается повреждением легочной ткани, а частицы копоти из поврежденных легочных вен могут переноситься на стенки аорты. Признаки шока (гиалиновые мембраны в легких, шунтирование кровотока в почках, распространенные сладжи и стазы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) свидетельствуют о сохранении функции кровообращения после получения повреждения.

Прижизненная реакция на травму системы внешнего дыхания выражается в аспирации крови, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидких и твердых инородных тел в глубокие отделы дыхательных путей и придаточные пазухи. При переломах основания черепа, при повреждении лица и шеи наблюдается аспирация крови вплоть до альвеол и ее заглатывание с обнаружением крови и травмированных тканей лица в желудке и в кишечнике. Посмертно кровь может доходить только до крупных бронхов. Прижизненность действия пламени может быть установлена обнаружением ожогов и копоти в дыхательных путях. Вдыхание продуктов горения часто сопровождается заглатыванием копоти.

Реакция органов пищеварения состоит в заглатывании и продвижении по кишечнику крови, частиц поврежденных органов и инородных тел; реакция мочевыделительной системы — в появлении миоглобина в почечных канальцах и моче; реакция лимфатической системы — в появлении эритроцитов и эмульгированного жира (при повреждениях клетчатки). При переломах костей в лимфатических узлах обнаруживаются также клетки костного мозга.

Кроме общих признаков, для определения прижизненности повреждений используют и частные признаки, например цвет ссадины, подкожная эмфиземы и т. д. За прижизненное происхождение травматической ампутации конечности, что особенно важно для железнодорожных травм, говорит сокращение мышц в области расчленения. Состояние крови во внутричерепной гематоме зависит от времени переживания травмы. В первые часы отмечается жидкое состояние крови. Прижизненная гематома, состоящая из жидкой крови, образует заметное вдавление в ткани мозга. К концу суток гематома, представлена свертком крови, который имеет плотную связь с оболочками.