6.3. Совершенствование институциональной структуры: фонды, смо, общественный контроль

Российская институциональная конструкция медстрахования (ФФОМС – ТФОМС – СМО – медорганизации) создавалась на волне заимствования элементов немецкой и французской страховых моделей. Но в отличие от них в России слабее развиты самоуправляемые структуры (страховые кассы, профессиональные ассоциации), зато сильна вертикаль государственной власти и привычка населения искать решение проблем «наверху».

Возможные направления изменений:

1. Переразделение функций ффомс/тфомс и смо

– Фонды концентрируются на распределении средств, стратегическом планировании и надзоре. – СМО либо превращаются в полноценные защитные структуры для пациента (с правом активно вмешиваться в конфликтные ситуации, сопровождать пациента, обеспечивать юридическую поддержку), либо их функции по контролю и оплате частично возвращаются в фонды, а число СМО сокращается.

2. Усиление общественного и пациентского контроля

– В странах с высоким уровнем доверия к системе важную роль играют пациентские организации и независимые фонды. В России потенциал таких структур только формируется. – Реалистичная мера — расширение полномочий общественных советов при ТФОМС и крупных медорганизациях, включение представителей пациентских сообществ и профессиональных ассоциаций в комиссии по разработке территориальных программ ОМС. – Учитывая российский менталитет («зачем участвовать, всё равно решат без нас»), важен не только формальный статус, но и реальный доступ таких советов к данным и решениям.

3. Открытая статистика и «понятные цифры» для населения

– Публикация не только отчётов для специалистов, но и простых визуализаций: сколько средств ОМС поступает в регион, как они распределяются по уровням помощи, сколько жалоб признано обоснованными. – Для россиянина, привыкшего доверять конкретным людям, а не абстрактным структурам, важно видеть не только цифры, но и «лицо» отвечающей организации — понятного адресата, к которому можно обратиться.

6.4. Цифровая трансформация медстрахования: возможности и угрозы

Цифровизация в России идёт на фоне высокой распространённости смартфонов и мессенджеров, но неоднородного уровня цифровой грамотности и значительного числа людей старшего возраста, ориентированных на «живое общение» и бумажные документы.

Потенциально цифровые инструменты позволяют: – отслеживать путь пациента через уровни системы (от поликлиники до стационара и реабилитации); – фиксировать сроки ожидания консультаций и операций; – автоматически проверять полноту и последовательность обследований; – интегрировать телемедицинские консультации и дистанционный мониторинг.

Однако при некритичном внедрении цифровизация превращается в «цифровую бюрократию»: врач тратит больше времени на работу в информационных системах, чем на пациента; данные дублируются в бумажном и электронном виде; реальные решения по финансированию и контролю принимаются по-прежнему «вручную».

Для медицинского страхования логичными шагами могли бы стать: – единый электронный «страховой профиль» пациента, где отражается информация о полисе, прикреплении, льготах, жалобах и результатах их рассмотрения; – персональный кабинет врача в системе ФФОМС/ТФОМС, где он видит результаты экспертиз по своим случаям, типичные ошибки, рекомендации по улучшению; – автоматизированные подсказки при оформлении документации (заполняешь диагноз — система напоминает о необходимых исследованиях и кодах услуг).

Важный правовой момент: цифровая трансформация должна сопровождаться чёткими нормами о защите персональных данных и медицинской тайны, при этом не превращаясь в повод для парализации обмена данными между врачами, клиниками и страховщиками.