6.2. Реформирование финансовых механизмов омс и дмс

Фраза «увеличить финансирование» становится осмысленной только тогда, когда понятны ориентиры и приоритеты. В зарубежной практике часто используют целевые показатели: доля расходов на здравоохранение в ВВП, доля госфинансирования, доля личных расходов населения. Для России разумной целью было бы постепенное движение к диапазону 7–8 % ВВП при одновременном сокращении доли «карманных» платежей.

Но не менее важна внутренняя структура расходов. С учётом опыта Германии и скандинавских стран приоритетами должны стать: – первичная медико-санитарная помощь и профилактика (уменьшение госпитализаций, раннее выявление хронических заболеваний); – развитие реабилитации и длительного ухода (что актуально для стареющего населения); – инвестиции в цифровую инфраструктуру и обучение кадров, а не только в «железо».

С точки зрения механизма оплаты интерес представляют:

1. Модели оплаты, ориентированные на результат (pay-for-performance)

– В Великобритании используется система QOF, где часть оплаты первичного звена зависит от достижения клинических и организационных показателей (контроль артериального давления, вакцинация, диспансерное наблюдение). В российском контексте подобный подход уже частично реализуется через «эффективные контракты», но часто сводится к формальному выполнению индикаторов. – Учитывая российский менталитет и склонность к «галочному» подходу, внедрение pay-for-performance должно сопровождаться простыми, клинически осмысленными показателями, прозрачными и понятными для врача, а не десятками формальных метрик.

2. Оплата по клинико-статистическим группам (bundled payments)

– Опыт Германии и ряда стран ОЭСР показывает, что оплата за законченный случай по группам с учётом тяжести и коморбидности позволяет лучше распределять риски и снижать стимулы к «перелечиванию». – Для России важно не просто перенести таблицы групп, а адаптировать их к реальным структурам заболеваемости, региональным особенностям и доступности технологий.

3. Развитие страхования профессиональной ответственности

– В ряде стран (США, Канада, Западная Европа) страхование ответственности врача — важный элемент защиты и врача, и пациента. В России подобные продукты существуют, но мало развиты и слабо интегрированы в систему ОМС и ДМС. – Специфика нашей правовой системы — высокая роль публично-правовых механизмов и слабая практика крупных исков о возмещении вреда — требует особой модели: например, обязательное базовое страхование через профессиональные ассоциации с возможностью расширения покрытий.

Для ДМС важным направлением реформ становится уход от логики «латания дыр» в ОМС к логике дополнительного страхования (как во Франции или Нидерландах), где ДМС покрывает: – расширенный сервис; – дополнительные виды реабилитации и профилактики; – современные технологии, не включённые пока в базовые программы.

При этом принципиально важно на уровне закона и подзаконных актов чётко разграничить: что обязано обеспечивать ОМС, а что может быть вынесено в сферу ДМС, чтобы не стимулировать вытеснение услуг из бесплатного сегмента в платный.