Глава 5. Сравнительно-правовой анализ систем медицинского страхования

5.1. Типология мировых моделей медицинского страхования

Системы медицинского страхования в разных странах различаются по источникам финансирования, степени участия государства, роли частных страховщиков и уровню перераспределения ресурсов. В научной литературе выделяют модели Бевериджа, Бисмарка, частно-страховую и смешанные варианты [21–23].

Российская система медстрахования относится к смешанным моделям, сочетая элементы социального страхования по типу Бисмарка и значительную долю бюджетного финансирования, характерную для бевериджских систем [2; 19; 21].

5.2. Медицинское страхование в сша

Система США базируется на доминировании частного страхования с ограниченным участием государства в виде программ Medicare и Medicaid [21; 23]. Характерна высокая фрагментированность страхового покрытия, значительная доля прямых расходов населения и широкое использование договорных форм оплаты медицинской помощи.

С точки зрения сравнительного анализа опыт США демонстрирует преимущества гибкости и инновационности, но также указывает на риски высокой финансовой нагрузки на домохозяйства и существенного неравенства в доступе к помощи.

5.3. Медицинское страхование в Китае

Китайские реформы здравоохранения привели к формированию многоуровневой системы страховых программ для городских работников, городского неработающего населения и сельских жителей [22; 24]. Система сочетает страховые и бюджетные элементы, обеспечивая высокий формальный уровень охвата населения, но сохраняет значительную долю прямых платежей.

Для России интересен китайский опыт поэтапного расширения страхового покрытия, активного использования пилотных проектов и цифровых технологий учёта и контроля.

5.4. Европейские модели (Германия и Великобритания)

Германия представляет классический вариант модели Бисмарка с обязательным участием населения в системе социальных страховых касс, солидарным финансированием и развитым институтом самоуправляемых страховых фондов [2; 21; 22]. Великобритания реализует модель NHS, основанную на налоговом финансировании и преимущественно бесплатном предоставлении помощи [21–23].

Обе системы демонстрируют различные варианты балансировки между государственным регулированием, страховыми механизмами и автономией профессиональных медицинских сообществ.

5.5. Сравнительная оценка и возможные направления развития системы медстрахования в рф

Сравнительный анализ позволяет сделать вывод, что российская система ОМС по уровню формальных гарантий ближе к европейским моделям, но по объёму ресурсов и эффективности их использования уступает ведущим странам ОЭСР.

Перспективные направления развития российской системы медстрахования включают: – укрепление страховой составляющей ОМС при сохранении конституционных гарантий; – совершенствование тарифной политики и моделей оплаты с акцентом на результаты лечения; – развитие ДМС как дополняющего, а не замещающего сегмента; – расширение профилактической составляющей страховых программ; – углубление подготовки медицинских работников в сфере права и страхования.

Глава 6. Перспективы реформирования системы медицинского страхования и практические ориентиры для врача

6.1. Сценарии развития системы медстрахования в России

Развитие медицинского страхования в России в ближайшие 10–15 лет можно описать через несколько условных сценариев.

Инерционный сценарий предполагает сохранение действующей модели с точечными изменениями тарифов и перечней помощи без пересмотра базовых правил игры. В этом варианте: – доля расходов на здравоохранение в ВВП остаётся на уровне 5–6 %, при этом растёт нагрузка на домохозяйства; – ОМС формально расширяет перечни услуг, но фактически сталкивается с хроническим недофинансированием и очередями; – ДМС продолжает расти, обслуживая преимущественно корпоративный сегмент и усиливая стратификацию доступа к качественной помощи; – врачи живут в режиме нарастающего контроля и отчётности, без существенного повышения прозрачности и справедливости системы.

Этот сценарий психологически привычен для российского менталитета: «что-то подправят, но глобально всё останется так же». Однако он ведёт к углублению недоверия населения к системе и мотивирует тех, кто может, уходить в частный сектор и зарубежные клиники.

Умеренно-реформаторский сценарий предполагает постепенное расширение финансирования, перераспределение средств в пользу первичного звена и профилактики, развитие моделей оплаты, учитывающих качество, и осмысленную цифровизацию. При этом: – сохраняется структура ОМС и ДМС, но усиливается прозрачность тарифов и контроль результатов; – СМО получают более чётко очерченные функции по защите прав пациента, а не только по контролю медорганизаций; – цифровые инструменты используются для упрощения маршрутизации и экспертиз, а не только для накопления отчётности.

Такой сценарий хорошо соотносится с российской практикой «пошаговых реформ» и позволяет учитывать консервативность правовой системы и осторожное отношение общества к радикальным изменениям.

Системный (структурный) сценарий предполагает глубокую переработку логики финансирования и управления: переход к более высокому уровню расходов на здравоохранение, переразделение функций фондов и СМО, усиление профессионального самоуправления врачей, изменение роли пациента из пассивного объекта на реального участника. Это ближе к опыту ряда европейских стран, где медицинские и пациентские ассоциации имеют реальное влияние на формирование страховых правил.

Для России такой сценарий возможен только при сочетании политической воли, экономического роста и постепенного повышения правовой культуры населения. В условиях российского менталитета — высокой ожидательности к государству и относительно низкой готовности граждан лично участвовать в управлении системой — он требует серьёзной работы по формированию доверия и включению профессиональных и общественных структур в принятие решений.

Наиболее реалистичным в ближней перспективе представляется умеренно-реформаторский сценарий с отдельными элементами структурных изменений там, где созревают профессиональные и управленческие окна возможностей (например, цифровизация, реформирование тарифов, развитие профессионального самоуправления врачей).