2.5. Значение омс для пациентов и медицинских работников

ОМС является основным механизмом обеспечения базовой доступности медицинской помощи для населения, особенно социально уязвимых групп [1; 12; 19]. Для пациента система ОМС обеспечивает минимально гарантированный объём бесплатной помощи, возможность выбора и институциональные механизмы защиты прав.

Для медицинских работников ОМС определяет структуру финансирования учреждений и фонда оплаты труда, формирует требования к стандартам, маршрутизации, отчётности и влияет на характер юридической ответственности. Понимание логики ОМС позволяет врачу рационально планировать диагностические и лечебные мероприятия, минимизируя страховые и правовые риски [14; 15; 19].

Глава 3. Добровольное медицинское страхование в России: правовой статус и экономическое значение

3.1. Понятие и правовая природа добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой вид личного страхования, осуществляемый на основании договора между страхователем и страховой организацией и направленный на обеспечение доступа застрахованного к медицинской помощи сверх базовых гарантий ОМС [3–5; 18]. Договор ДМС является гражданско-правовым и строится на принципах свободы договора и эквивалентности обязательств.

В отличие от ОМС, ДМС не является обязательным и всеобщим; объём страхового покрытия, перечень медицинских услуг, медицинских организаций, режим обслуживания и иные условия определяются договором страхования и страховой программой [4; 5; 7].

3.2. Роль дмс в системе здравоохранения и на рынке страховых услуг

ДМС выполняет дополняющую по отношению к ОМС функцию. Для системы здравоохранения оно служит источником дополнительного финансирования, в первую очередь высокотехнологичных и сервисных услуг, способствует развитию конкурентной среды и повышению качества сервиса [4; 5; 12]. Для страхового рынка сегмент ДМС остаётся одним из наиболее ёмких направлений личного страхования, ориентированным как на корпоративных, так и на индивидуальных клиентов [4; 5].

Для работодателей ДМС выступает элементом корпоративной социальной политики и инструментом поддержания трудового потенциала, снижая потери рабочего времени из-за заболеваний и повышая привлекательность работодателя на рынке труда.

3.3. Практика реализации дмс в медицинских организациях

Реализация программ ДМС в медицинских организациях требует от них выстраивания специализированной системы взаимодействия со страховщиками: заключения договоров, согласования объёмов и условий помощи, ведения отчётности, урегулирования спорных случаев [4; 5; 7]. Формируются отдельные «каналы обслуживания» пациентов ДМС — регистратуры, кабинеты, палаты повышенной комфортности.

Для врача работа с пациентом, застрахованным по ДМС, означает, как правило, расширенные возможности диагностики и лечения, но одновременно — необходимость соблюдения договорных ограничений (лимитов, перечней услуг, процедур согласования). Несоблюдение этих ограничений может приводить к отказу страховщика в оплате случая и внутренним конфликтам между клиникой, врачом и страховой компанией.

3.4. Значение дмс для пациентов и медицинских работников

Для пациентов ДМС обеспечивает более высокий уровень управляемости маршрута в системе здравоохранения: расширенный выбор медицинских организаций и специалистов, сокращённые сроки ожидания, улучшенные бытовые условия, дополнительные профилактические и реабилитационные услуги [4; 5; 7].

Для медицинских работников участие в оказании помощи по ДМС часто связано с доступом к более современным технологиям и возможностью более высокой оплаты труда, особенно в частном секторе. Вместе с тем возрастает значимость soft-skills — качества общения, сервисной составляющей, умения объяснять пациенту особенности страхового покрытия и обосновывать необходимость тех или иных вмешательств [4; 5; 12].