- •Введение
- •Глава 1. Медицинское страхование как институт здравоохранения и финансового права
- •1.1. Понятие и функции медицинского страхования
- •1.2. Модели финансирования здравоохранения и страховая модель
- •1.3. Нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации
- •1.4. Социальное и профессиональное значение медицинского страхования
- •Глава 2. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации на современном этапе
- •2.1. Структура и субъекты системы омс
- •2.2. Финансово-правовой механизм функционирования омс
- •2.3. Права и обязанности застрахованных лиц и страхователей
- •2.4. Контроль качества и объёма медицинской помощи в системе омс
- •2.5. Значение омс для пациентов и медицинских работников
- •Глава 3. Добровольное медицинское страхование в России: правовой статус и экономическое значение
- •3.1. Понятие и правовая природа добровольного медицинского страхования
- •3.2. Роль дмс в системе здравоохранения и на рынке страховых услуг
- •3.3. Практика реализации дмс в медицинских организациях
- •3.4. Значение дмс для пациентов и медицинских работников
- •Глава 4. Реализация страховых прав пациента и профессиональные обязанности врача
- •4.1. Юридические рамки деятельности врача в системе омс и дмс
- •4.2. Типичные ситуации реализации и нарушения страховых прав пациента
- •4.3. Ответственность врача и медицинской организации
- •4.4. Взаимодействие врача со страховой медицинской организацией
- •4.5. Правовые и страховые компетенции будущего врача
- •Глава 5. Сравнительно-правовой анализ систем медицинского страхования
- •5.1. Типология мировых моделей медицинского страхования
- •5.2. Медицинское страхование в сша
- •5.3. Медицинское страхование в Китае
- •5.4. Европейские модели (Германия и Великобритания)
- •5.5. Сравнительная оценка и возможные направления развития системы медстрахования в рф
- •Глава 6. Перспективы реформирования системы медицинского страхования и практические ориентиры для врача
- •6.1. Сценарии развития системы медстрахования в России
- •6.2. Реформирование финансовых механизмов омс и дмс
- •Модели оплаты, ориентированные на результат (pay-for-performance)
- •Оплата по клинико-статистическим группам (bundled payments)
- •Развитие страхования профессиональной ответственности
- •6.3. Совершенствование институциональной структуры: фонды, смо, общественный контроль
- •Переразделение функций ффомс/тфомс и смо
- •Усиление общественного и пациентского контроля
- •Открытая статистика и «понятные цифры» для населения
- •6.4. Цифровая трансформация медстрахования: возможности и угрозы
- •6.5. Антикоррупционные и этические механизмы в системе омс и дмс
- •6.6. Профессиональные стратегии врача в условиях реформируемой страховой системы
- •6.7. Концепция «страхово грамотной медицины»
- •Заключение
- •Список источников
Глава 2. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации на современном этапе
2.1. Структура и субъекты системы омс
Система ОМС включает совокупность субъектов, связанных устойчивыми правовыми и финансовыми отношениями: застрахованные лица, страхователи, страховые медицинские организации, ФФОМС, ТФОМС и медицинские организации [3; 12; 17].
Застрахованными в ОМС являются граждане РФ и отдельные категории иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с законом [16; 17]. Страхователями выступают работодатели, органы публичной власти и иные плательщики страховых взносов [8; 17].
ФФОМС и ТФОМС выполняют функции аккумулирования и перераспределения средств, утверждения территориальных программ, контроля целевого использования ресурсов [10; 11; 12]. Страховые медицинские организации, действующие на основании лицензии, обеспечивают организацию и оплату помощи, ведут реестр застрахованных, осуществляют медико-экономический контроль и защиту прав застрахованных [3; 10; 12]. Медицинские организации оказывают помощь в рамках договоров с СМО и ТФОМС и несут ответственность за её качество и объём [16; 17].
2.2. Финансово-правовой механизм функционирования омс
Финансово-правовой механизм ОМС основан на обязательных страховых взносах и бюджетных трансфертах, аккумулируемых в ФФОМС и ТФОМС и распределяемых на основании утверждённых программ и тарифов [2; 8; 11; 17]. Страховые взносы имеют публично-правовую природу и регулируются Налоговым кодексом [8].
Распределение средств между регионами осуществляется с учётом демографических и эпидемиологических показателей, особенностей сети медорганизаций, что служит инструментом межтерриториального выравнивания [10; 12]. Программа государственных гарантий и территориальные программы определяют перечни видов помощи, условия её оказания и нормативы финансовых затрат [11].
Оплата помощи производится по тарифам, устанавливаемым в территориальных тарифных соглашениях, с применением различных моделей (подушевое финансирование, оплата за законченный случай, оплата за услугу). Выбор модели влияет на экономические стимулы медорганизаций и поведение врачей, формируя пространство для финансово обоснованных клинических решений [2; 12; 19].
2.3. Права и обязанности застрахованных лиц и страхователей
Права застрахованных в ОМС закреплены в Федеральных законах № 323-ФЗ и № 326-ФЗ [16; 17]. К ключевым относятся: право на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с программами государственных гарантий; право выбора и смены СМО; право выбора медицинской организации и врача; право на получение информации о своих правах и объёме гарантируемой помощи; право на защиту нарушенных прав, включая обращение в СМО, фонд ОМС, органы управления здравоохранением и суд [14–17].
Обязанности застрахованных ограничиваются предоставлением достоверных сведений и соблюдением режима лечения, однако их нарушение не может служить основанием для отказа в экстренной и неотложной помощи [16; 17]. Страхователи обязаны своевременно уплачивать страховые взносы и представлять необходимые сведения в фонды и СМО; ответственность за неисполнение носит налогово-правовой характер [8; 17].
2.4. Контроль качества и объёма медицинской помощи в системе омс
Контроль в ОМС реализуется на нескольких уровнях: внутренний контроль в медорганизациях, контроль со стороны СМО и фондов ОМС, государственный контроль и надзор [3; 10; 12; 16]. СМО проводят медико-экономический контроль и экспертизу качества, оценивая обоснованность объёма помощи, соответствие стандартам, порядкам и клиническим рекомендациям, корректность оформления документации [3; 12].
Результатом экспертизы могут быть как подтверждение оплаты случая, так и снижение оплаты, отказ в оплате отдельных услуг или применение штрафных санкций к медорганизации. Для врача это означает, что соблюдение клинических стандартов и страховых правил становится условием не только клинически благоприятного исхода, но и финансовой устойчивости организации.