- •Введение
- •Глава 1. Медицинское страхование как институт здравоохранения и финансового права
- •1.1. Понятие и функции медицинского страхования
- •1.2. Модели финансирования здравоохранения и страховая модель
- •1.3. Нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации
- •1.4. Социальное и профессиональное значение медицинского страхования
- •Глава 2. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации на современном этапе
- •2.1. Структура и субъекты системы омс
- •2.2. Финансово-правовой механизм функционирования омс
- •2.3. Права и обязанности застрахованных лиц и страхователей
- •2.4. Контроль качества и объёма медицинской помощи в системе омс
- •2.5. Значение омс для пациентов и медицинских работников
- •Глава 3. Добровольное медицинское страхование в России: правовой статус и экономическое значение
- •3.1. Понятие и правовая природа добровольного медицинского страхования
- •3.2. Роль дмс в системе здравоохранения и на рынке страховых услуг
- •3.3. Практика реализации дмс в медицинских организациях
- •3.4. Значение дмс для пациентов и медицинских работников
- •Глава 4. Реализация страховых прав пациента и профессиональные обязанности врача
- •4.1. Юридические рамки деятельности врача в системе омс и дмс
- •4.2. Типичные ситуации реализации и нарушения страховых прав пациента
- •4.3. Ответственность врача и медицинской организации
- •4.4. Взаимодействие врача со страховой медицинской организацией
- •4.5. Правовые и страховые компетенции будущего врача
- •Глава 5. Сравнительно-правовой анализ систем медицинского страхования
- •5.1. Типология мировых моделей медицинского страхования
- •5.2. Медицинское страхование в сша
- •5.3. Медицинское страхование в Китае
- •5.4. Европейские модели (Германия и Великобритания)
- •5.5. Сравнительная оценка и возможные направления развития системы медстрахования в рф
- •Глава 6. Перспективы реформирования системы медицинского страхования и практические ориентиры для врача
- •6.1. Сценарии развития системы медстрахования в России
- •6.2. Реформирование финансовых механизмов омс и дмс
- •Модели оплаты, ориентированные на результат (pay-for-performance)
- •Оплата по клинико-статистическим группам (bundled payments)
- •Развитие страхования профессиональной ответственности
- •6.3. Совершенствование институциональной структуры: фонды, смо, общественный контроль
- •Переразделение функций ффомс/тфомс и смо
- •Усиление общественного и пациентского контроля
- •Открытая статистика и «понятные цифры» для населения
- •6.4. Цифровая трансформация медстрахования: возможности и угрозы
- •6.5. Антикоррупционные и этические механизмы в системе омс и дмс
- •6.6. Профессиональные стратегии врача в условиях реформируемой страховой системы
- •6.7. Концепция «страхово грамотной медицины»
- •Заключение
- •Список источников
1.2. Модели финансирования здравоохранения и страховая модель
В международной практике выделяют три базовые модели финансирования здравоохранения: бюджетную (бевериджскую), страховую (бисмарковскую) и смешанную [2; 21; 22]. Бюджетная модель основана на финансировании за счёт общегосударственных налогов и организации государственной службы здравоохранения (НHS в Великобритании). Страховая модель предполагает обязательные взносы работников и работодателей в страховые фонды или кассы (Германия). Частно-страховая модель с доминированием добровольных программ характерна для США [21–23].
Российская система относится к смешанному типу: здравоохранение финансируется из федерального и региональных бюджетов, средств ОМС и добровольных платежей населения, включая ДМС [2; 12; 19]. При этом ОМС выполняет роль базового канала финансирования гарантированного объёма медицинской помощи, а бюджет и ДМС дополняют его по отдельным видам и условиям оказания помощи [11; 16; 17].
Страховая модель в здравоохранении принципиально изменяет характер взаимоотношений между участниками системы: клинические решения врача получают прямое финансовое измерение, а качество и объём помощи становятся объектом медико-экономического анализа и страхового контроля [2; 3; 12].
1.3. Нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации
Нормативно-правовую основу медицинского страхования в России составляет многоуровневая система актов. На конституционном уровне закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также обязанность государства финансировать федеральные программы в области здравоохранения [6].
Ключевыми федеральными законами являются: – Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяющий принципы охраны здоровья, права пациента и обязанности медицинских работников, систему организации медицинской помощи [16]; – Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регулирующий структуру системы ОМС, статус её субъектов, финансово-правовые механизмы и права застрахованных [17]; – Закон РФ № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», определяющий общие правила страховой деятельности [18]; – Налоговый кодекс РФ (часть вторая), устанавливающий порядок исчисления и уплаты страховых взносов [8].
Существенное значение имеют ежегодная Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальные программы, конкретизирующие объёмы, условия и финансовые нормативы оказания помощи [11]. Правоприменение формируется под влиянием приказов Минздрава России, нормативных актов ФФОМС и ТФОМС, а также судебной практики по спорам в сфере медстрахования [3; 14; 19].
1.4. Социальное и профессиональное значение медицинского страхования
Социальное значение медстрахования проявляется в обеспечении реального доступа населения к медицинской помощи независимо от уровня индивидуального дохода и состояния здоровья, а также в снижении риска катастрофических расходов на лечение [1; 12; 19]. Через механизмы ОМС и ДМС реализуется принцип солидарности и перераспределения ресурсов в обществе.
Для пациента медицинское страхование — это юридически оформленное право на получение определённого объёма помощи и возможность защиты своих интересов через страховую медицинскую организацию, фонды ОМС и суд [14–17]. Для медицинского работника медстрахование задаёт рамки профессиональной деятельности: структуру финансирования труда, требования к соблюдению стандартов и порядков, объём медицинской документации, а также контуры юридической ответственности [14; 15; 19].
Для профессионального развития врача владение основами медстрахования становится обязательной компетенцией, позволяющей принимать клинические решения с учётом правовых и финансовых последствий и корректно взаимодействовать со страховыми организациями и администрацией медицинской организации.