Кишечная непроходимость

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КН КЛАССИФИКАЦИЯ

@baranova_dr

Кишечная непроходимость

-синдром, который объединяет разные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по ЖКТ.

1)По механизму возникновения

- механическая (за счет механического препятствия - злокачественные опухоли толстой кишки, ущемление грыжи, спайки, заворот,

инвагинация, желчные камни)

Обтурационная (нарушение пассажа без нарушения кровообращения – опухолью, калом,

желчным камнем, инородным телом)

Странгуляционная: без некроза/с некрозом

(нарушение кровоснабжения в месте нарушения пассажа – заворот, узлообразование,

инвагинация)

-динамическая (функциональная) (нарушена двигательная ф-ия кишечной стенки)

Паралитическая (из-за пареза кишечника при панкреатите, перитоните): боли отсутствуют,

не имеют четкой локализации, бывают постоянными, распирающими. Живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует.

Спастическая (отравление солями тяжелых металлов, свинцом, заболеваниях НС, истерии):

живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными.

2)По уровню препятствия: тонко/толстокишечная

КН – не отдельная нозологическая форма!!!

ЗАВОРОТ:

-предрасполагающие факторы: длинная брыжейка, наличие спаек БП (вокруг них мб заворот)

-причины: резкая смена рациона, переедание, повышение давления в БП

-боли возникают ВНЕЗАПНО, на фоне здоровья; постоянного характера, очень сильные

-живот вздут, ассиметричен

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: заворот сигмовидной, слепой, тонкой, поперечно-ободочной (в

порядке убывания по частоте возникновения)

Мезосигмопликация

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ:

1.Деторзия заворота (развернуть кишку)

2.Оценка эизнеспособность кишки (цвет - розовый, вид брюшины – блестящая,

перистальтика – есть, пульсация сосудов брыжейки, тонус кишки)

3. При жизнеспособной сигмовидной кишке: мезосигмопликация по Гаген-

Торну – накладываются швы на брыжейку кишки, идущие параллельно сосудам

–после завязывания швов брыжейка стягивается, укорачивается)

4.При нежизнеспособности – резекция: приводящий отдел – 30-40 см, отводящий – 15-20 см

-учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки – «бок в бок»

-толстая кишка: операцию заканчивают колостомой. При завороте сигмовидной кишки – резекция по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы

ОБТУРАЦИОННАЯ КН

ПАТОГЕНЕЗ

ИНВАГИНАЦИЯ

- внедрение проксимального отдела кишки в дистальный по ходу перистальтики,

вместе с брыжейкой

- наружная трубка (влагалище), внутренняя (инвагинат)

Виды: илеоцекальная (подзвдошная кишка входит в слепую), тонкокишечная,

толстокишечная

Особенности:

-чаще у детей, лиц среднего возраста

-боли в животе внезапно, постоянные (тк ущемлена брыжейка), усиливаются во время перистальтики

(обтурация просвета)

-анамнез: резкая смена пищи (инвагинат из-за нарушения моторной функции и дискоординации перистальтики разных отделов)

-пальпация: колбасовидной образования (чаще – справа)

-кровянистый стул (типа малинового желе) чз 8-9 часов с момента заболевания: из-за ущемления –

полнокровие – отек – выделяется слизь, пропотевают форменные элементы

Лечение:

-у взрослых: хирургически (дезинвагинация – выдавливание инвагината из кишки, оценка жизнеспособности, при неудачной попытке дезинвагинации, наличии некроза – резекция кишки)

-нарушен пассаж по кишечнику без нарушения кровоснабжения (обтурация, констрикция, компрессия,

ангуляция – деформация за счет спаек с формированием «двустволки»)

Особенности:

-на фоне опухоли, чаще у больных старше 50 лет

-длительный анамнез, синдром малых признаков (ухудшение состояния, слабость, потеря аппетита)

-боли в животе – постепенно, схваткообразные

-местные проявления: выделение крови, слизи с калом; чередование запоров с жидким стулом

-живот вздут, ассиметричен

Лечение:

- резекция прямой кищки по Гартману с выведением проксимального отдела в виде колостомы и ушиванием дистального конца кишки (жить с колостомой до 6 мес – если нет рецидивов – анастомоз)

расстройство водно-электролитного баланса

Причины: потеря воды с рвотными массами, жидкость депонируется в приводящем отделе кишечника,

скапливается в отечной кишечной стенке, брыжейке, БП

-Потеря жидкости мб более 4 литров

-потеря К+

потеря белка

Причины: голодание, рвота, пропотевание в просвет БП. Теряется АЛЬБУМИН. Усугубляется превалированием процессов катаболизма.

Эндотоксикоз

Причины:

1 - циркуляторная гипоксия > кишка утрачивает функцию биологического барьера > токсины поступают в кровоток. Нарушается микробиологическая экосистема из-за застоя содержимого > миграция микрофлоры из дистальных отделов в проксимальные.

В ИТОГЕ: Выделение токсинов + нарушение барьерной функции > транслокация бактерий в портальный кровоток, лимфу, перитонеальный экссудат > ССВР + абдоминальный сепсис

2 – некроз, гнойный перитонит > усугубление нарушений тканевого метаболизма > полиорганная недостаточность

инфекционно-воспалительные осложнения

Причины: транслокация МО, перитонеальный экссудат, некроз/перфорация кишки

ФАЗЫ

КЛИНИКА АНАМНЕЗ ЖАЛОБЫ

ДИАГНОСТИКА

«илеусного крика» (2-12 часов): местных проявлений

-доминирует болевой синдром, местные симптомы со стороны живота. Перистальтика усилена

Ишемическая фаза (12-36 часов): острая КН, водно-электролитные расстройства, эндотоксикоз

-боль теряет схваткообразный характер, менее интенсивна, постоянна

-живот сильно вздут, перистальтика ослабевает, выслушивается «шум плеска»

-задержка стула и газов полная

Распространенного перитонита (>36 часов): стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса (терминальная)

-выраженное обезвоживание, интоксикация, расстройство гемодинамики, полиорганная недостаточность

-живот вздут, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины

-задержка стула и газов

-вздутие живота

-рвота

-боли в животе (различной интенсивности, схваткообразные)

-операции на органах БП (спайки), грыжи (формирование ущемления), резкая смена рациона, подъем тяжести

-рвота вначале носит рефлекторный характер, позднее становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид, запах («каловая рвота»)

-увеличение живота в объеме

-пальпация:

симптом Шланге: видимая перистальтика кишечника, особенно после пальпации

симптом Валя: выше уровня препятствия пальпируется раздутая петля кишки, над ктр определяется тимпанит

с. Склярова: при сотрясении живота – шум плеска в расширенной части

-осмотр: живот вздут

-перкуссия: тимпанит над раздутыми петлями кишечника

-ректальное обследование: с. Обуховской больницы – при пальцевом исследовании сфинктер расслаблен,

ампула пустая, балонообразно расширена

Лабораторная:

-ОАК, гематокрит (с учетом потери жидкости – сгущение крови – повышение гемоглобина – увеличение гематокрита) - электролиты крови

-КЩС

-мочевина, кретинин

-анализ мочи

Инструментальная:

- рентген БП (в вертикальном положении):

чаши Клойбера (газ в виде арки над уровнем жидкости)

тонкокишечные (расположены в центральном отделе живота, горизонтальный размер больше вертикального)

толстокишечные (по бокам и горизонтальный размер меньше вертикального)

симптом "органных труб": петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости

- УЗИ (симптом «рыбьего скелета», увеличение диаметра и депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, расширение складок слизистой, свободная жидкость в БП)

-ЭКГ (аритмии)

-контрастное исследование ЖКТ (с проходящим водорастворимым контрастным веществом)

-КТ (расширенные петли), МРТ

ЛЕЧЕНИЕ

с подозрением на КН – госпитализировать

динамическая – консервативное лечение

странгуляционная – экстренная операция КОНСЕРВАТИВНО:

-зонд в желудок (ликвидация рвоты, декомпрессия ЖКТ, облегчения состояния)

-инфузии (восполнение ОЦК)

-спазмолитики

-сифонная клизма (очищение дистальных отделов; ↓ внутрибрюшного давления)

-при острой спаечной КН – водорастворимый контраст (йодсодержащий)

ОПЕРАТИВНО (подробно см в видах):

декомпрессия:

-при выраженных признаках КН (растянутые больше 4 см путли тонкой кки с дряблой синюшной стенкой,

темными пятнами субсерозных кровоизлияний)

-тонкой кишки: осуществляется постановкой назоинтестинального зонда

-толстой: постановка зонда чз задний проход

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ:

-обезболивание (эпидуральная анестезия с целью обезболивания и стимуляция моторики к-ка)

-инфузии: 40 мл/кг/сут, для улучшения реологических свойств - реополиглюкин, гепарин/фраксипарин,

антиагреганты, для восполнения КЩС – растворы солей калия, натрия

-парентеральное питание

-АБ (цефалоспорины 3 +метронидазол)

-энтеральное питание (с 3 суток)