Перитонит

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

*ССВР*

- воспаление брюшины, возник вследствие воздействия на нее инфекции, механических,

химических факторов.

Анатомо-физиологические особенности брюшины:

*париетальная/висцеральная

*полость брюшины у мужчин изолирована, у женщин сообщается с внешней средой через

маточные трубы

*поверхность около 2 м^2

Функции брюшины:

1)Экссудативная – выделяет жидкость и фибрин

2)Резорбтивная – всасывает содержимое БП (наибольшей способность обладает диафрагмальная, наименьшей – тазовая)

3)Барьерная (1 – механическая защита: большой сальник «страж БП», отграничивает воспалительные очаги; 2 – биологическая – за счет гуморальных и клеточных механизмов)

по Савельеву:

- первичный (воспаление возникло без очага воспаления в БП):

лимфогенный/гематогенный перенос инфекции + восходящий путь (через влагалище и

маточные трубы)

-вторичный (есть очаг инфекции в БП): смешанная инфекция

-третичный, вялотекущий, персистирующий (сохраняется чз 2-3 суток лечения): в связи с агрессивным фактором или снижением иммунитета. Утяжеляет контаминация с больничной микрофлорой.

по распространенности:

-местный (отграниченный – абсцесс или инфильтрат/неотграниченный)

-распространенный: диффузный – 1 этаж, разлитой – более 2 этажей (3 и более анат области БП)

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный,

гнойный, каловый, желчный, геморрагический, химический (прободная язва)

по микробиологическому фактору:

-неспецифический (МО ЖКТ):

-специфический (гонококки, стрептококк гемолитический)

По фазам (старая классификация):

-отсутствие сепсиса

-сепсис (наличие очага инфекции и 2 и более признаков ССВР)

-тяжелый сепсис (сепсис + полиорганная недостаточность)

-септический (инфекционно-токсический) шок: вариант течения сепсиса с развитием гиперлактатемии и АГ, не устраняемой инфузией, требующей использования катехоламинов для поддержания АД выше 65 мм рт ст

КОНЦЕПЦИЯ «СЕПСИС-3»: инфекционный очаг + признаки полиорганной недостаточности

+ ВНЕ зависимости от наличия ССВР

шкала qSOFA: тахипное, гипотензия + изменение сознания = признаки органной

дисфункции

синдром системной воспалительной реакции:

-температура >38 или <36

-ЧСС > 90/мин

-ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 < 32 мм рт ст)

-лейкоциты > 12*10^9 или <4*10^9 или незрелые формы (палочки) > 10%

КЛИНИКА ПАТОГЕНЕЗ

СТАДИИ

ДИАГНОСТИКА

1)Инвазия МО в БП → воспаление брюшины → расширение капилляров → экссудация в БП → снижение ОЦК → дегидратация (сниж АД, тахикардия,

фильтрация в почках снижается, анурия)

2)МО → экзо и эндотоксины (возд-е на сердце – миокардиодистрофия, печень – токсический гепатит, ГМ – энцефалопатия) →всасываются брюшиной – воздействие на кишечник – паралитическая кишечная непроходимость – рвота дегидратация

3)Кишечная непроходимость – истончение и нарушение проницаемости кишечника –

«пропотевание» флоры и инфицирование экссудата (серозный → гнойный)

1.Синдром, характерный для заболевания/травмы, вызвавших перитонит

2.Синдром распространенного воспаления брюшины:

Постоянные боли в животе

Напряжение брюшных мышц

Симптомы раздражения брюш (Щеткина-Блюмберга, Менделя - постукивание)

Симптомы динамической кишечной недостаточности (вздутие, рвота, нет перистальтики и дефекации)

1. Отсутствие сепсиса (1 сутки)

Воспаление локализовано в зоне источника перитонита – превалируют местные симптомы (локальная боль, защитное напряжение мышц, симптомы раздражения)

Рефлекторная рвота

Температура норм, но мб повышена

Язык – белый налет, сухой, слизистая щек еще влажная

Тахикардия до 90, АД норм или немного снижено

Лийкоцитоз, повышение СОЭ

2. Абдоминальный сепсис (2-3 сутки)

Нарушение микроциркуляции (мраморные кожные покровы)

Повышение темп (субфебрильная)

Болезненность во всех отделах, с-м Щеткина «+»

Паралитическая КН (кишеч непрох) – вздутие, газы не отходят

АД снижается, пульс 100-120

Язык и слизистая сухие, трудно говорить

Олигурия (диурез меньше 25). В моче – белок, цилиндры

Лейкоцитоз, соэ ↑

3. Тяжелый сепсис (3-5 сутки)

Сознание спутано, эйфория

Кожа бледная, желтушный оттенок

Температура норм

Живот вздут (как гора), аускультация – «гробовая» тишина

АД низкое, пульс > 120, несоответствие пульс и темп

Голос глухой

Анурия, лейкоциты постепенно сниж

Лабораторная:

-лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия

-повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевины, креатинина

-снижение уровня белка

-маркеры воспаления (прокальцитонин, СРБ, ИЛ 1,6,8,10)

Инструментально:

-РГ (свободный воздух в БП)

-УЗИ (свободная жидкость между печенью и диафрагмой, нити фибрина)

-Лапароскопия (цвет выпота, локализацию)

ЛЕЧЕНИЕ

1.Предоперационная подготовка

-правило «трех катетеров»: катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (оценка инфуз терапии), желудка (прекращение рвоты, декомпрессия)

-инфузия: кристаллоидов и коллоидных (не менее 1,5 л для ОЦК)

-внутривенное применение АБ широкого спектра д-я

2. Операция

-рациональный доступ (срединная лапаротомия – наиболее рациональный доступ)

-удаление патологического содержимого (электроотсосом для снижения травматизации),

ревизия органов БП

-ликвидация источника (ex: аппендэктомия, холецистэктомия)

-санация (промывание физ р-ром до чистых вод), рациональное дренирование

-дренирование кишечника в состоянии пареза (вазоинтестинальная интубация)

-завершение:

1. Закрытый способ: при низкой ст бактериальной контаминации и сроках не более 6 часов (рана ушивается наглухо, дренирование НЕ производится – напр, ушивание прободной язвы)

2.Полузакрытый (с дренированием и последующим ушиванием) ЧАЩЕ ВСЕГО

3.Полуоткрытый – «программированная релапаротомия» (Перевязка под наркозом) (высокая обсемен МО, когда невозможно в теч 1 операции ликвидировать источник –

каловый перитонит; крайне тяжелое состояние). Способы ушивания: аппаратные или по типу «застежки»

4. Открытый (лапароСтомия): рана не ушивается (петли покрываются стерильной пленкой,

рана фиксируется бандажом/повязкой)

-при признаках анаэробной инфекции

-множество межкишечных абсцессов

-невозможности свести края раны

КОГДА ЗАВЕРШАЕМ ОПЕРАЦИЮ?

купировали гнойный процесс, ликвидировали источник, прозрачный серозный экссудат,

наличие перистальтики тонкой кишки

3.Послеоперационное лечение

- приподнятый на 40-50 см головной конец (экссудат стекает в малый таз, где всасывательная способность брюшины меньше)

Задачи:

-обезболивание (длительная эпидуральная анестезия – 1% рр тримекаина 4-6 дней после операции),

-борьба с инфекцией (цефалоспарины + метронидазол),

-инфузии (40 мл/кг, соотношение коллоидов: кристаллоидов = 1:3; улучшение реологии –

реополиглюкин, гепарин (среднемолекулярный), низкомолекулярный (клексан),

-трансфузионная терапия (показание к переливанию Er – снижение Hb ниже 70 г/л),

-питание (парентеральное – глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии) КАБИВЕН центральный, оликлиномель,

-устранение интоксикации (стимуляция естественных механизмов – форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации – механическое удаление:

сорбционные методики, фильтрационные методики; методы интракорпоральной детоксикации – энтеросорбция с энтеросорбентами – энтеродез, полифепан в желудочный зонд)

- профилактика стрессовых гастродуоденальных язв (омепразол – капельно 2 р в сутки по

40 мг в теч 3-7 дней)

- иммунокоррекция (гипериммунная плазма, пентаглобин – пентаглобин)