Микробиология. Лекции / 11.Клиническая микробиология, ИСМП
.pdf
Правила взятия мочи
Бактериологическому исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3-5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов.
Катетеризация мочевого пузыря для рутинного исследования не применяется, так как она может привести к инфицированию.
Пробы мочи можно хранить не более 1-2 часов при комнатной температуре до начала ее исследования.
Для количественной и качественной оценки микрофлоры мочи проводят посев по Голду:
Мочу засевают на:
1.Кровяной агар
2.Сахарный бульон
•Мочу наносят калиброванной петлей на чашку с кровяным агаром и делают 30-40 штрихов в секторе А.
•Прожигают петлю и выводят 4 штриха из сектора А в сектор I.
•Вновь прожигают петлю и проводят 4 штриха из сектора I в сектор II.
•То же – в сектор III.
3. ...Питательный агар...
Оценка результатов исследования мочи
Чтобы доказать этиологическую роль выделенного микроба, учитывают комплекс показателей:
-степень бактериурии,
-вид выделенных культур (→ надо помнить наш предмет!)
-повторность их выделения в процессе заболевания,
-присутствие монокультуры или ассоциации микробов. Степень бактериурии трактуют так:
1.≤ 103 КОЕ* / мл мочи – отсутствие воспалительного процесса (контаминации мочи).
2.104 КОЕ / мл мочи – сомнительный результат. Исследование следует повторить!
3.≥ 105 КОЕ / мл мочи – указывает на наличие воспалительного процесса (мы уже говорили – эту цифру надо запомнить!).
*КОЕ – КолониеОбразующая Единица
Ценность бактериологического метода – в возможности оценки чувствительности всех клинически значимых культур к антибиотикам
Кстати, это – антибиограмма метициллинчувствительного золотистого стафилококка!
При ответе на экзамене: будет повод вспомнить, что есть еще метод серийных разведений, на который должна переходить современная клиническая микробиология!
МУК 4.2.1890-04
Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам – М., 2004. Разработаны ведущими специалистами России:
•Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии (Семина Н.А., Сидоренко С. В.),
•Государственным научным центром по антибиотикам (Резван С. П., Грудинина С. А.),
•Научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (Страчунский Л. С., Стецюк О. У., Козлов Р. С., Эйдельштейн М. В.),
•Кафедрой микробиологии и химиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (Ведьмина Е. А., Столярова Л. Г., Власова И. В.),
•Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Середа З.С.).
МУК 4.2.1890-04
Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам – М., 2004.
•Выбор антибиотиков, включаемых в исследование, основан на данных о природной чувствительности конкретных видов микроорганизмов или их групп, о распространении приобретенной резистентности, а также о клинической эффективности препарата.
•При составлении наборов антибиотиков для изучения чувствительности важно учесть закономерности перекрестной резистентности бактерий к препаратам каждой группы АБП*. Если бактерии проявляют полную перекрестную резистентность внутри группы АБП, на практике достаточно оценивать чувствительность только к одному АБП данной группы.**
*АБП – антибактериальный препарат.
** - написано специально для зарвавшихся клиницистов!
Категории чувствительности микроорганизмов, выдаваемые клиницистам (по МУК 4.2. 1890 – 04)
Чувствительный (Ч или S)
•лечение инфекции, вызванной данным микроорганизмом при применении данного антибиотика, вероятно, будет эффективным
Промежуточный (П или I)
•лечение инфекции, вызванной данным микроорганизмом при применении данного антибиотика, может быть эффективным при использовании повышенных доз и при локализации очага инфекции в том участке, где возможно формирование повышенных концентраций антибиотика
Устойчивый (У или R)
•лечение инфекции, вызванной данным микроорганизмом при применении данного антибиотика, вероятно, будет неэффективным
Пример: препараты для определения антибиограмм культур стафилококков (по МУК 4.2. 1890 – 04)
• 6.4. Определение чувствительности Staphylococcus spp.
При оценке чувствительности Staphylococcus spp. в первую очередь
необходимо тестировать препараты, имеющие основное клиническое значение: бета-лактамы, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкомицин.
•Определение чувствительности Staphylococcus spp. к бета-лактамным АБП должно включать выполнение двух тестов:
-определение чувствительности к бензилпенициллину или выявление продукции бета-лактамаз (пенициллиназ);
-определение чувствительности к оксациллину
Другие препараты:
линезолид, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, фузидиевая кислота, тетрациклины, рифампицин.
Оценка антибиотикочувствительности стафилококков и интерпретация результатов для клиницистов (алгоритм из МУК 4.2. 1890 - 04):
Отношение к пенициллину
S 
R
Лечение: |
|
|
|
|
Это – |
|
Отношение к оксациллину |
||||
•Все бета-лактамы |
|
|
|
МРСА! |
|
|
S |
R |
|
||
Лечение:
•Оксациллин
•Защищенные пенициллины
•Цефалоспорины I - IV
•Карбапенемы
Оценка и лечение:
•Ванкомицин
•Линезолид
Оценка, но не лечение:
•Макролиды, А/гликозиды
Для бактериологов здесь все логично, понятно и поводов для разговоров нет.
А вот точки зрения клиницистов оказываются непредсказуемыми… Прежде всего, им «не нравится», что чувствительность к цефалоспоринам не проверяется. Кроме того, не все понимают, что лабораторные показатели и клинические результаты по Макролидам, Аминогликозидам, Фторхинолонам не совпадают! (в МУКэто прописано!)
В настоящее время идет переход к новым КР 
«Определение чувствительности микроорганизмов
к антимикробным препаратам»(версия 2018-03) Необходимость перехода связана с:
•Быстрыми темпами эволюции микромира
•Ростом микробной антибиотикоустойчивости (в т.ч., появлением новых форм устойчивости)
•Возникновением множественности подходов к оценке чувствительности культур:
-дискодиффузионный метод (МУК-04) и
-тест-системы для баканализаторов (EUCAST)
Впереди у бактериологов (и клиницистов!) трудные времена перехода…