2 Семестр / 7. Патофизиология внешнего дыхания +

Шунты.В нормальных условиях около 5% потока крови идет мимо альвеолярных капилляров, и неоксигенированная кровь снижает среднее напряжение кислорода в венозном русле малого круга кровообращения. Насыщение артериальной крови кислородом составляет 96-98%. Шунтирование крови может увеличиваться при повышении давления в системе легочной артерии, возникающем при недостаточности левых отделов сердца, хронической обструктивной патологии легких, патологии печени.

Шунтирование венозной крови в легочные вены может осуществляться из системы вен пищевода при портальной гипертензии через так называемые портопульмональные

анастомозы. Особенностью гипоксемии, связанной с шунтированием крови, является отсутствие лечебного эффекта от вдыхания чистого кислорода.

Минутный объем дыхания (МОД), в нормальных условиях составляющий 6-8 л/мин, при патологии может увеличиваться и уменьшаться, способствуя развитию альвеолярной гиповентиляции либо гипервентиляции, которые определяются соответствующими клиническими синдромами, Показатели, характеризующие состояние вентиляции легких, можно разделить:

1.на статические легочные объемы и емкости жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыгхательньгй объем (ДО), остаточный объем легких (ООЛ), общая емкость легких (ОЕЛ), функциональная остаточная емкость (ФОЕ), резервный объем вдоха (РО), резервный объем выдоха (РОмид) (рис. 16-1);

2.динамические объемы, отражающие изменение объема легких в единицу времени форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно, максимальная вентиляция легких (МВЛ) и др.

Наиболее распространенными методами исследования функции внешнего дыхания являются спирометрия и пневмотахография. Классическая спирография позволяет

определить величину статических показателей легочных объемов и емкостей. Пневмотахограмма регистрирует динамические величины, характеризующие изменения объемной скорости потока воздуха во время вдоха и выдоха.

Фактические величины соответствующих показателей необходимо сравнивать с должными величинами. В настоящее время разработаны нормативы для этих показателей, они унифицированы и заложены в программы современных приборов, снабженных компьютерной обработкой результатов измерений. Снижение показателей на 15% по сравнению с их должными величинами

считается допустимым.

Альвеолярная гиповентиляция это уменьшение альвеолярной вентиляции за единицу времени ниже необходимой организму в данных условиях. Выделяют следующие типы альвеолярной гиповентиляции:

3.обструктивный:

4.рестриктивный, который включает два варианта причин своего развития внутрилегочные и внелегочные;

5.гиповентиляция вследствие нарушения регуляции дыхания. Обструктивный (от лат. obstructio преграда, помеха) тип альвеолярной

гиповентиляции. Этот вид альвеолярной гиповентиляции связан со снижением проходимости (обструкцией) дыхательных путей. При этом препятствие движению воздуха может быть как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. Причинами обструкции дыхательных путей являются:

6.Обтурация просвета дыхательных путей инородными твердыми предметами (пища, горошинки, пуговки, бусинки и т.д. особенно у детей), жидкостями (слюна, вода при утоплении, рвотные массы, гной, кровь, транссудат, экссудат, пена при отеке легкого) и запавшим языком при бессознательном состоянии больного (например, при коме).

7.Нарушение дренажной функции бронхов и легких (при гиперкринии гиперсекреции слизи бронхиальными железами, дискринии повышении вязкости секрета).

8.Утолщение стенок верхних и нижних дыхательных путей при развитии гиперемии, инфильтрации, отека слизистых оболо чек (при аллергии, воспалении), при росте опухолей в дыхательных путях.

9.Спазм мускулатуры бронхов и бронхиол при действии аллергенов, лекарств (холиномиметиков, -адреноблокаторов), раздражающих веществ (фосфорорганических соединений, сернистого газа).

10.Ларингоспазм (спазм мънщ гортани) например, при гипокальциемии, при вдыхании раздражающих веществ, при невротических состояниях.

11.Сдавление (компрессия) верхних дыхательных путей извне (заглоточный абсцесс, аномалии развития аорты и ее ветвей, опухоли средостения, увеличение размеров соседних органов например, лимфоузлов, щитовидной железы).

12.Динамическое сдавление мелких бронхов во время выдоха при повышении внутрилегочного давления у больных с эмфиземой легких, бронхиальной астмой, при сильном кашле (например, при бронхитах). Это явление называют «экспираторная компрессия бронхов», «экспираторный коллапс бронхов», «клапанная обструкция бронхов». В норме в процессе дыхания бронхи расширяются на вдохе и сжимаются на выдохе. Сужению бронхов на выдохе способствует компрессия окружающими структурами легочной паренхимы, где давление выше. Препятствует избыточному сужению бронхов их эластическое напряжение. При ряде патологических процессов отмечаются скопление в бронхах мокроты, отек слизистой оболочки, бронхоспазм, утрата стенками

бронхов эластичности. При этом диаметр бронхов уменьшается, что приводит к раннему спадению мелких бронхов в начале выдоха повышенным внутрилегочным давлением, возникающим при затруднении движения воздуха по мелким бронхам.

Обструктивная гиповентиляция легких характеризуется следующими показателями:

13.При уменьшении просвета дыхательных путей увеличивается сопротивление движению воздуха по ним (при этом по закону Пуазейля бронхиальное сопротивление потоку воздушной струи возрастает пропорционально четвертой степени уменьшения радиуса бронха).

14.Увеличивается работа дыхательных мышц по преодолению возросшего сопротивления движению воздуха, особенно во время выдоха. Увеличиваются энергозатраты аппарата внешнего дыхания. Дыхательный акт при выраженной бронхиальной обструкции проявляется экспираторной одышкой с затрудненным и усиленным выдохом.

Иногда больные жалуются на затрудненный вдох, что в некоторых случаях объясняется психологическими причинами (так как вдох, «приносящий кислород», кажется больному важнее выдоха).

15.Увеличивается ООЛ, так как опорожнение легких затрудняется (эластичности легких не хватает для преодоления возросшего сопротивления), и поступление воздуха в альвеолы начинает превышать изгнание его из альвеол. Отмечается увеличение отношения ООЛ/ОЕЛ.

16.ЖЕЛ долгое время остается нормальной. Снижаются МОД, МВЛ, ОФВ, (объем форсированного выдоха за 1 с), индекс Тиффно.

17.В крови развиваются гипоксемия (так как при гиповентиляции уменьшается оксигенация крови в легких), гиперкапния (при гиповентиляции уменьшается выведение СО из организма), газовый ацидоз.

18.Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо (снижаются сродство гемоглобина к кислороду и оксигенация крови), и поэтому явления гипоксии в организме становятся еще более выраженными.

Рестриктивный (от лат. restrictio ограничение) тип альвеолярной гиповентиляции.

В основе рестриктивных нарушений вентиляции легких лежит ограничение их расправления в результате действия внутрилегочных и внелегочных причин.

а) Внутрилегочные причины рестриктивного типа альвеолярной гиповентиляции обеспечивают снижение дыхательной поверхности или (и) снижение растяжимости легких. Такими причинами являются: пневмонии, доброкачественные и злокачественные опухоли легкого, туберкулез легкого, резекция легкого, ателектазы, альвеолиты, пневмосклерозы, отек легкого (альвеолярный или интерстициальный), нарушение образования сурфактанта в легких (при гипоксии, ацидозе и др. см. раздел 16.1.10), повреждение эластина легочного интерстиция (например, при действии табачного дыма). Снижение сурфактанта уменьшает способность легких растягиваться во время вдоха. Это

сопровождается увеличением эластического сопротивления легких. В результате глубина вдохов уменьшается, а частота дыхания увеличивается. Возникает поверхностное частое дыхание.

19.Внелегочные причины рестриктивного типа альвеолярной гиповентиляции приводят к ограничению величины экскурсий грудной клетки и к снижению дыхательного объема (ДО). Такими причинами являются: патология плевры, нарушение подвижности грудной клетки, диафрагмальные нарушения, патология и нарушение иннервации дыхательной мускулатуры.

Патология плевры. Патология плевры включает: плевриты, опухоли плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, плевральные шварты.

Гидроторакс жидкость в плевральной полости, вызывающая компрессию легкого, ограничение его расправления (компрессионный ателектаз). При экссудативном плеврите в плевральной полости определяется экссудат, при легочных нагноениях, пневмониях экссудат может быть гнойным; при недостаточности правых отделов сердца в плевральной полости накапливается транссудат. Транссудат в плевральной полости может обнаруживаться также при отечном синдроме различной природы.

Гемоторакс кровь в плевральной полости. Это может быть при ранениях грудной клетки, опухолях плевры (первичных и метастатических). При поражениях грудного протока в плевральной полости определяется хилезная жидкость (содержит липоидные вещества и по внешнему виду напоминает молоко). Пневмоторакс газ в плевральной области. Различают спонтанный, травматический и лечебный пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно. Первичный спонтанный пневмоторакс может развиваться у практически здорового человека при физическом напряжении или в покое. Причины этого вида пневмоторакса не всегда ясны.

Чаще всего он обусловлен разрывом мелких субплевральных кист. Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается также внезапно у больных на фоне обструктивных и необструктивных заболеваний легких и связан с распадом легочной ткани (туберкулез, рак легких, саркоидоз, инфаркт легких, кистозная гипоплазия легких и др.). Травматический пневмоторакс связан с нарушением целостности грудной стенки и плевры, ранением легкого. Лечебный пневмоторакс в последние годы используется редко.

При попадании воздуха в плевральную полость развивается ателектаз легких, выраженный тем больше, чем больше газа находится в плевральной полости. Пневмоторакс может быть ограниченным, если в плевральной полости имеются сращения висцерального и париетального листков плевры в результате перенесенного воспалительного процесса. Если воздух в

плевральную полость поступает без ограничения, происходит полный коллапс легкого. Двусторонний пневмоторакс имеет очень неблагоприятный прогноз. Однако и частичный пневмоторакс имеет серьезный прогноз, так как при этом нарушается не только дыхательная функция легких, но также функция сердца и сосудов.

Пневмоторакс может быть клапанным, когда на вдохе воздух попадает в плевральную полость, а во время выдоха патологическое отверстие закрывается. Давление в плевральной полости становится положительным, и оно нарастает, сдавливая функционирующее легкое. В таких случаях нарушения вентиляции легких

икровообращения быстро нарастают и могут привести к гибели пациента, если ему не будет оказана квалифицированная помощь.

Плевральные шварты являются следствием воспалительного поражения плевры. Выраженность нашвартований может быть различной: от умеренной до так называемого панцирного легкого.

Нарушение подвижности грудной клетки. Причинами этого являются: травмы грудной клетки, множественные переломы ребер, артриты реберных суставов, деформация позвоночного столба (сколиоз, кифоз), туберкулезный спондилит, перенесенный рахит, крайняя степень ожирения, врожденные дефекты костнохрящевого аппарата, ограничение подвижности грудной клетки при болевых ощущениях (например, при межреберной невралгии и др.).

В исключительных случаях альвеолярная гиповентиляция может быть следствием ограничения экскурсий грудной клетки механическими воздействиями (сдавление тяжелыми предметами, землей, песком, снегом и т.д. при различных катастрофах).

Диафрагмальные нарушения. К ним могут привести травматическое, воспалительное

иврожденное поражения диафрагмы, ограничение подвижности диафрагмы (при асците, ожирении, парезе кишечника, перитоните, беременности, болевом синдроме

идр.), нарушение иннервации диафрагмы (например, при повреждении диафрагмального нерва могут возникнуть парадоксальные движения диафрагмы). Патология и нарушение иннервации дыхательной мускулатуры. Причинами данной группы гиповентиляции являются: миозиты, травмы, дистрофия и усталость мышц (вследствие чрезмерной нагрузки при коллагенозах с поражением реберных суставов, ожирении), а также невриты, полиневриты, судорожные сокращения мышц (при эпилепсии, столбняке), поражение соответствующих мотонейронов спинного мозга, нарушение передачи в нервномышечном синапсе (при миастении, ботулизме, интоксикации фосфорорганическими соединениями).

Рестриктивная гиповентиляция характеризуется следующими показателями: 20. Снижаются ОЕЛ и ЖЕЛ. Индекс Тиффно остается в пределах нормы или превышает нормальные значения.

21. Рестрикция уменьшает ДО и РОдд

22. Отмечается затруднение вдоха, возникает инспираторная одышка.

23. Ограничение способности легких расправляться и увеличение эластического сопротивления легких приводят к увеличению работы дыхательных мышц, повышаются энергозатраты на работу дыхательной мускулатуры и возникает ее усталость.

24. Снижается МОД, в крови развиваются гипоксемия и гиперкапния. 25. Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо. Гиповентиляция вследствие нарушения регуляции дыхания. Данный вид

гиповентиляции обусловлен снижением активности дыхательного центра. Выделяют

несколько механизмов расстройств регуляции дыхательного центра, приводящих к его угнетению:

26.Дефицит возбуждающих афферентных влияний на дыхательный центр (при незрелости хеморецепторов у недоношенных новорожденных; при отравлениях наркотическими средствами или этанолом).

27.Избыток тормозных афферентных влияний на дыхательный центр (например, при сильных болевых ощущениях, сопровождающих акт дыхания, что отмечается при плевритах, травмах грудной клетки).

28.Непосредственное повреждение дыхательного центра при поражении мозга травматическом, метаболическом, циркуляторном (атеросклероз сосудов мозга, васкулиты), токсическом, нейроинфекционном, воспалительном; при опухолях и отеке мозга; передозировке наркотических веществ, седативных препаратов и др. Клинические последствия гиповентиляции:

29.Изменения нервной системы при гиповентиляции. Гипоксемия и гиперкапния обусловливают развитие ацидоза в ткани мозга из-за накопления недоокисленных продуктов обмена. Ацидоз вызывает расширение сосудов мозга, увеличение кровотока, возрастание внутричерепного

давления (что становится причиной появления головной боли), повышение проницаемости сосудов мозга и развитие отека интерстиция. В результате этого снижается диффузия кислорода из крови в ткань мозга, что усугубляет гипоксию мозга. Активируется гликолиз, возрастает образование лактата, что еще больше усугубляет ацидоз и увеличивает интенсивность пропотевания плазмы в интерстиций замыкается порочный круг. Таким образом, при гиповентиляции имеется серьезная опасность поражения церебральных сосудов и развития отека мозга. Гипоксия нервной системы проявляется нарушением мышления и координации движений (проявления сходны с алкогольным опьянением), повышенной утомляемостью, сонливостью, апатией, нарушением внимания, замедленной реакцией и снижением трудоспособности. Если р.02 <55 мм рт.ст., то возможно развитие нарушения памяти на текущие события.

30.Изменения системы кровообращения. При гиповентиляции возможно формирование легочной артериальной гипертензии, так как срабатывает рефлекс Эйлера-Лильестранда (см. раздел 16.1.3), и развитие отека легкого (см. раздел 16.1.9). Кроме этого легочная гипертензия увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца, а это, в свою очередь, может привести к правожелудочковой недостаточности кровообращения, особенно у пациентов, уже имеющих или склонных к формированию легочного сердца. При гипоксин компенсаторно развивается эритроцитоз, возрастает вязкость крови, что увеличивает нагрузку на сердце и может привести к еще более выраженной сердечной недостаточности,

31.Изменения со стороны системы дыхания. Возможно развитие отека легкого, легочной гипертензии. Кроме этого ацидоз и повышенное образование медиаторов вызывают бронхоспазм, снижение выработки сурфактанта, увеличение секреции слизи (гиперкриния), снижение мукоцилиарного очищения (см. раздел 16.1.10), усталости дыхательной мускулатуры все это приводит к еще более выраженной

гиповентиляции, и замыкается порочный круг в патогенезе дыхательной недостаточности. О декомпенсации свидетельствуют брадипноэ, патологические типы дыхания и появление терминального дыхания (в частности, дыхания Куссмауля).

Альвеолярная гипервентиляция это увеличение объема альвеолярной вентиляции за единицу времени в сравнении с необходимой организму в данных условиях. Выделяют несколько механизмов расстройств регуляции дыхания, сопровождающихся повышением активности дыхательного центра, которое в конкретных условиях неадекватно потребностям организма:

32.Непосредственное повреждение дыхательного центра при психических заболеваниях, истерии, при органических поражениях головного мозга (травмах, опухолях, кровоизлияниях и т.д.).

33.Избыток возбуждающих афферентных влияний на дыхательный центр (при накоплении в организме больших количеств кислых метаболитов при уремии, сахарном диабете, при передозировке некоторых лекарств, при лихорадке (см. главу 11), экзогенной гипоксии (см. раздел 16.2), перегревании).

34.Неадекватный режим искусственной вентиляции легких, что в редких случаях возможно при отсутствии должного контроля за газовым составом крови у больных со стороны медицинского персонала во время операции или в послеоперационном периоде. Данная гипервентиляция достаточно часто называется пассивной. Альвеолярная гипервентиляция характеризуется следующими показателями:

35.Увеличивается МОД, в результате отмечается избыточное выделение из организма углекислого газа, это не соответствует продукции СО, в организме и поэтому происходит изменение газового состава крови: развивается гипокапния (снижение р.СО2) и газовый (респираторный) алкалоз. Может отмечаться некоторое увеличение напряжения Од в крови, оттекающей от легких.

36.Газовый алкалоз смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево; это означает увеличение сродства гемоглобина к кислороду, снижение диссоциации оксигемоглобина в тканях, что может привести к снижению потребления кислорода тканями.

37.Выявляется гипокальциемия (снижение содержания в крови ионизированного кальция), связанная с компенсацией развивающегося газового алкалоза (см. раздел

12.9).

Клинические последствия гипервентиляции (они обусловлены в основном гипокальциемией и гипокапнией):

38.Гипокапния снижает возбудимость дыхательного центра и в тяжелых случаях может привести к параличу дыхания.

39.В результате гипокапнии происходит спазм мозговых сосудов, снижается поступление кислорода в ткани мозга (в связи с этим у больных отмечаются головокружение, обмороки, снижение внимания, ухудшение памяти, раздражительность, расстройство сна, кошмарные сновидения, ощущение угрозы, тревоги и др.).

40.Вследствие гипокальциемии имеются парестезии, покалывание, онемение,

похолодание лица, пальцев рук, ног. В связи с гипокальциемией отмечается повышенная нервно-мышечная возбудимость (наклонность к судорогам вплоть до тетании, может быть тетанус дыхательных мышц, ларингоспазм, судорожные подергивания мышц лица, рук, ног, тоническая судорога кисти «рука акушера» (положительные симптомы Труссо и Хвостека см. раздел 12.9).

41. У больных отмечаются сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия и другие аритмии из-за гипокальциемии и спазма коронарных сосудов вследствие гипокапнии; а также гипотонии). Развитие гипотоний обусловлено, во-первых, угнетением сосудодвигательного центра вследствие спазма мозговых сосудов и, вовторых, наличием у больных аритмий.

5. Нарушения перфузии легких. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Недостаточность легочной перфузии.

Двойное сосудистое русло лёгких

малый круг кровообращения (circulatio pulmonalis) и бронхиальное русло большого круга (circulatio bronchialis)

малом круге происходит газообмен:

объём крови в лёгких ≈ 500 мл (25 % – артериальное русло, 25 % – капилляры, 50 % – венозное русло)

время транзита крови через малый круг ≈ 4–5 с

бронхиальное русло обеспечивает трофику:

1–2 % минутного объёма сердца

30 % бронхиального кровотока шунтируется в правое предсердие, остальное – в левое через шунты

в патологических условиях (воспаление, фиброз, ТЭЛА) ↑ бронхиального кровотока → нагрузка на ЛЖ и гипертрофия

Перфузия лёгких: градиент давления и гравитационные эффекты

давление в лёгочной артерии (систолическое 25, диастолическое 8, среднее 15 мм рт. ст.) и в левом предсердии 5 мм рт. ст.

перфузионный градиент ≈ 10 мм рт. ст. → достаточен для преодоления гравитации

гравитационная неравномерность:

вертикально:

в верхушках – минимальная перфузия (Zone I–II) и relatiefная вентиляция

у оснований – максимальная перфузия (Zone III) и относительный избыток кровотока над вентиляцией

горизонтально (лежа):

кровоток ↑ в дорзальных отделах по сравнению с вентральными, но

остаётся ↓ по сравнению с основаниями

Нарушения перфузии лёгких

физиологические: неравномерность по гравитации, компенсируется местным рефлексом

патологические – ↓ перфузионного градиента или ↑ сосудистого сопротивления:

↓ сократимости правого желудочка

недостаточность левых отделов → застой in situ что приводит к ↑ гидростатического давления

стеноз устья лёгочной артерии/правого атриовентрикулярного отверстия

сосудистая недостаточность (шок, коллапс)

тромбоз/эмболия лёгочной артерии

результат:

↑ функционального мёртвого пространства (dead space)

внутрилёгочное шунтирование → что приводит к гипоксемии

Лёгочная гипертензия и «лёгочное сердце»

определение: давление в малом круге > 25 мм рт. ст.

прекапиллярная (до капилляров):

рефлекс Эйлера–Лильестранда при ↓ альвеолярного pO → вазоконстрикция → ↑ сопротивления

редукция сосудистого русла (тромбоз, фиброз, ангиоспазм)

длительное ↑ альвеолярного давления при обструкции → компрессия капилляров

↑ вязкости крови (симптоматический эритроцитоз)

посткапиллярная (после капилляров):

↑ давления в левом предсердии (митральный стеноз, ЛЖ недостаточность) → застой в венозном русле рефлекс Китаева (спазм лёгочных артерий) → дальнейшее ↑ давления

смешанная – сочетание прекапиллярных и посткапиллярных механизмов

патогенез «лёгочного сердца»:

↑ нагрузка на ПЖ → ↓ сократимости → правожелудочковая недостаточность → гипертрофия

Нарушения вентиляционно-перфузионных (V/Q) соотношений

нормальный V/Q = 0,8–1,0 что обеспечивает оптимальный газообмен

V/Q ↑ (мёртвое пространство):

адекватная вентиляция при ↓ перфузии

в результате ↑ мёртвого пространства → гипоксемия

примеры: ТЭЛА, шок, стеноз ПА

V/Q ↓ (шунт):

адекватная перфузия при ↓ вентиляции

что приводит к шунтированию через не вентилируемые участки → гипоксемия

примеры: бронхиолятез, ателектаз, интестициальный отёк

Отёк лёгких: связь с перфузионными нарушениями интерстициальный отёк: ↑ жидкость в межтканевых пространствах при ↑ гидростатического или ↓ онкотического давления

альвеолярный отёк: преодоление гистогематического и гистоальвеолярного барьеров → пенистая жидкость в альвеолах → алвеолярно-капиллярная блокада → резкая гипоксемия

клинические проявления:

инспираторная одышка, ортопноэ, пароксизмальное ночное диспноэ

влажные хрипы (при альвеолярном отёке), пенистая мокрота

при интерстициальном отёке – гипокапния вследствие гипервентиляции

Итоговая структурная связь

↓ перфузионного градиента и ↑ сосудистого сопротивления → что приводит к нарушению кровоснабжения участков лёгких дисбаланс между вентиляцией и перфузией → вследствие этого мёртвое пространство или шунтирование

все эти механизмы в совокупности приводят к гипоксемии и формированию «лёгочного сердца» при хронических и острых патологиях