2 Семестр / 8. Патофизиология пищеварения +

в трипсин. Усиленная активность протеолитических ферментов, особенно трипсина, приводит к перевариванию ткани поджелудочной железы и к активации других ферментов эластазы и фосфолипазы. Происходит переваривание активными ферментами клеточных мембран, развивается протеолиз, отек, интерстициальное воспаление, повреждение сосудов, коагуляционный, жировой некроз (стеатонекроз) и некроз паренхимы железы. Повреждение и разрушение клеток ведут к высвобождению активированных ферментов. Переваривающее действие ферментов сказывается и на периферии. С этим связан феномен «уклонения ферментов в кровь», вызывающий развитие некротических процессов в других органах. При попадании липазы в кровь возможны некрозы отдаленных органов с тяжелой последующей интоксикацией. Процесс может осложниться перитонитом и абсцессами брюшной полости. Трипсин активирует панкреатический калликреин, вызывающий образование каллидина и брадикинина, которые усиливают повреждение ткани железы. Идет дальнейшая активация кининовой системы. Активация и высвобождение брадикинина и гистамина вызывают различные гемодинамические расстройства. Расширяются сосуды, повышается проницаемость их стенок и развивается отек железы. Выход жидкости и белка в ткани ведет к снижению онкотического давления и развитию панкреатического коллапса, иногда со смертельным исходом. Этот коллапс можно воспроизвести в эксперименте при внутривенном введении животному панкреатического сока. Если сок предварительно прокипятить, то коллапс не разовьется.

Вторая теория это теория «общего канала». Благодаря анатомической особенности у большинства людей (у 80%) имеется об щий желчный и панкреатический проток, что облегчает рефлюкс желчи в проток

поджелудочной железы. Однако в норме давление в панкреатическом протоке в 2 раза выше, чем в общем желчном протоке (200 мм вод. ст.). Это предохраняет от заброса желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы. Заброс желчи может отмечаться при гипертонусе сфинктера Одди или гипермоторной дискинезии желчных путей. Частое развитие панкреатита при желчекаменной болезни объясняется происходящим повышением давления в желчевыводящей системе. Это обеспечивает заброс инфицированной желчи под большим давлением в панкреатический проток, что вызывает химическое повреждение ткани железы, повышает ее ферментативную активность. Фосфолипаза желчи активирует трипсиноген. При желчекаменной болезни приступы острого панкреатита могут быть связаны с преходящей обтурацией фатерова соска желчными камнями. Заброс кишечного содержимого возможен при зиянии фатерова соска или при гипертонической дискинезии ДПК, возникающей при воспалении, воздействии алиментарных и других факторов. При этом попадающая в железу энтеропептидаза активирует трипсиноген. Образовавшийся трипсин оказывает аутокаталитическое действие активирует трипсиноген и другие протеолитические ферменты. Так, если в эксперименте ввести в проток поджелудочной железы небольшое количество трипсина, то происходит выраженный некроз ее ткани, поскольку образуются активные протеолитические ферменты.

Третья теория объясняет развитие панкреатита обструкцией панкреатического протока и гиперсекрецией. Обструкция (спазм сфинктера Одди, отек ДПК и др.) вызывает задержку выделения панкреатического секрета с последующей активацией ферментов внутри железы.

При панкреатите развиваются 3 стадии: острый приступ (отек, возможно панкреонекроз), стадия неполного излечения с персистирующим хроническим воспалением или деструкцией панкреатического протока и затем стадия хронического воспаления с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. С развитием фиброзных изменений в ткани железы, связанных с перенесенным острым панкреатитом, наступает внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность поджелудочной железы, характерная для хронического панкреатита. В железе уменьшается, а затем полностью прекращается (при склерозировании, сморщивании органа) образование пищеварительных ферментов (панкреатическая ахилия). Нарушаются

полостное пищеварение (в полости тонкой кишки) и всасывание. В первую очередь резко страдает переваривание и всасывание жиров. Жиры до 60-80% не усваиваются и в повышенном количестве выводятся с калом (стеаторея выделение с калом более 5 г в 131 сутки или более 5-6% от введенного изотопа триолеат-глицерина 1). Отмечается полифекалия, при копрологическом исследовании в кале много нейтрального жира (так как нарушается расщепление жиров до жирных кислот). Стеаторея вызывает потерю организмом кальция, который экскретируется вместе с жирами в виде нерастворимых мыл (в кале, кроме нейтрального жира, будут мыла). Наряду с ионами кальция теряются и ноны магния, цинка, которые также образуют мыла с невсосавшимися жирами. Развиваются синдромы гипокальциемии, гипомагниемии. В меньшей степени и позднее нарушается переваривание белка (не усваивается до 30-40%). Об этом свидетельствует появление большого количества мышечных волокон в кале (креаторея), особенно после приема мясной пищи. Переваривание углеводов также нарушается. Отмечается снижение объема секреции поджелудочной железы, гидрокарбонатов в панкреатическом соке (после стимуляции секретином 1 мг/кг массы) и ферментов амилазы, трипсина, липазы (после стимуляции панкреозимином 1,5 мг/кг массы). Расстройство пищеварения усугубляется диспепсическим симптомокомплексом. Возникает синдром диареи, развивается синдром малдигестии, идет прогрессирующая потеря массы тела (в случае отсутствия заместительной терапии).

10. Этиология нарушений функции толстого кишечника.

Нарушение реабсорбции жидкости и электролитов

Быстрое поступление пищи и жидкости из тонкого кишечника в толстый что приводит к недостаточному всасыванию (толстая кишка не успевает реабсорбировать более 1,9 л/сут.) в результате жидкий кал и диарея.

При медленном поступлении объема до 4 л/сут. стул остается почти неизменным, при быстром — развивается диарея.

Диарея, обусловленная поражением только толстой кишки, при котором объем выделяемой жидкости удваивается (до ~300 мл/сут.), вследствие этого нарушается водно-электролитный обмен, приближающий состав к плазменному, и развивается

гипокалиемия.

Хронический колит

Этиология:

возбудители кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, иерсинии и др.), а также паразиты (гельминты, амебы, лямблии, трихомонады, балантидии)

нарушение питания: однообразная пища с избытком белков или углеводов, дефицит витаминов, частое употребление трудноперевариваемых и острых блюд злоупотребление алкоголем

длительное раздражение слизистой продуктами неполного расщепления при

дисахаридазной недостаточности

дисбактериоз, вызывающий воспаление толстой кишки

интоксикации: экзогенные (ртуть, свинец, фосфор, мышьяк) и эндогенные (уремия, печёночная недостаточность, гипертиреоз, болезнь Аддисона)

длительный бесконтрольный прием лекарственных средств (слабительные, антибиотики, салицилаты, препараты наперстянки)

радиационное воздействие (лучевая терапия, массивное рентгеновское облучение)

нарушение кровообращения в сосудах брыжейки Патогенез ключевые звенья:

повреждение слизистой оболочки — местное воспаление, нарушение полостного и мембранного пищеварения, секреторной и всасывательной функций

поражение нервного аппарата стенки — нарушение моторики и трофики что приводит к хронизации

аутосенсибилизация экзо- и эндоаллергенами

дисбактериоз и развитие диспепсии

Синдром раздражённой кишки

Этиология:

причинный фактор часто не может быть раскрыт из представленного

материала

тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрия)

дисбаланс биологически активных веществ (серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, нейротензин, VIP, энкефалины, эндорфины)

постинфекционный дисбактериоз после острых кишечных инфекций нерегулярное питание, преобладание рафинированных продуктов что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции и повышению

внутрикишечного давления Патогенез:

нарушение моторики (гиперили гиподинамическая, чередование)

нарушение секреторной функции — повышенная секреция жидкости и электролитов под действием бактериальных токсинов и БАВ

Неспецифический язвенный колит

Этиология:

генетическая предрасположенность (семейные случаи; связь с HLA-Ag DR2 и

В27)

изменения иммуногенной реактивности — сенсибилизация, аутоагрессивные реакции

нервно-психические расстройства Патогенез:

умеренное воспаление ограничено слизистой, при тяжёлых формах — захват глубоких слоев стенки что приводит к отёку и изъязвлению

Недостаточно данных для детализации остальных этиологических факторов из представленного материала.

Sources ​

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТОЛСТоЙ КИШКИ.

К основным функциям толстой кишки относятся всасывание солей, воды и формирование кала до момента его эвакуации.

Обычно стул бывает 1-2 раза в сутки и выделяется 100-200 г кала. Вода составляет 75 % каловых масс, а при твердом стуле 60 %. Объем стула во многом определяется количество клетчатки, которая содержится в растительной пище. 75 % сырой массы фекалий приходится на долю бактерий (П.К.Хоукер, Л.А.Тернберг).

В толстой кишке практически полностью реабсорбируется вода, натрий, хлор. В тоже время калий в толстом кишечнике не всасывается и выделяется с калом.

На всем протяжении толстой кишки всасывание неодинаково. В правой ее части более интенсивно всасываются электролиты, в левой - вода, благодаря чему в кале содержится ее небольшое количество.

Показано, что у человека в норме в толстый кишечник поступает 1,5- 2 л. воды, из них 1,4-1,9 л. всасывается. Причем, резервы всасывания остаются большими, т.к. максимально толстая кишка способна всосать около 6 л. жидкости.

Наблюдения показывают, что медленное введение 4 л/сут. солевого раствора в дистальный отдел подвздошной кишки лишь незначительно повышает количество кала. Однако более быстрое введение этого объема сопровождается диареей. Поэтому

делается заключение, что диарея во многом связана с нарушением всасывания и усиленной секрецией в тонком кишечнике и быстрым поступлением пищи в толстый, где процессы всасывания не обеспечиваются в должной мере, и кал остается жидким, что ведет к диарее.

Диарея может развиться и при поражении толстого кишечника без нарушения функции тонкого, когда объем выделяемой с калом жидкости увеличивается примерно вдвое (до 300 мл/сут.).

Развитие диареи сопровождается расстройством водноэлектролитного обмена. При диарее количество электролитов в кале приближается к содержанию их в плазме. У больных с диареей выявляется склонность к гипокалиемии. Это связано с потерей натрия и хлора, усилением секреции альдостерона, и калий теряется не только, и не столько с испражнениями, сколько за счет секреции в канальцах почек.

К колитам отнесятся хронический колит, синдром раздраженной кишки и НЯК. Хронический колит Хронический колит заболевание, характеризующееся воспалительно-

дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций.

Заболевание довольно широко распространено, так как около половины больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу различных заболеваний органов пищеварения, страдают хроническим колитом. У женщин заболевание чаще возникает в возрасте 20-60 лет, у мужчин 40-60 лет.

Этиология хронического колита Наиболее частые причины колита:

возбудители кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсинио-за и др.; колит также могут вызывать гельминты, простейшие амебы, лямблии, трихомонады, балантидии); нарушение питания: однообразная, содержащая большое количество белков или

углеводов, лишенная витаминов пища; частое употребление трудноперевариваемых и острых блюд; частое злоупотребление алкоголем;

длительное раздражение слизистой оболочки толстой кишки продуктами неполного расщепления пищи (при врожденной недостаточности фермен-тов, например, при дисахаридазной недостаточности); дисбактериоз (вызывает воспаление толстой кишки);

интоксикации организма: экзогенные (например, отравление солями ртути, свинца, фосфора, мышьяка) и/или эндогенные (например, при уремии, печеночной недостаточности, гипертиреозе, болезни Аддисона); длительный бесконтрольный прием некоторых ЛС (слабительных, анти-биотиков; салицилатов; препаратов наперстянки и др.);

воздействие радиации (лучевая терапия, массивное рентгеновское облу чение); нарушение кровообращения в сосудах брыжейки.

Патогенез колитов К числу ключевых звеньев патогенеза колитов относят:

повреждение слизистой оболочки толстой кишки причинным фактором (при-водит к местному воспалению, нарушениям полостного и мембранного пищеварения, секреторной и всасывательной функций кишечника); поражение нервного аппарата стенки кишечника патогенными агентами (усу-

губляет нарушение моторики толстой кишки и трофические расстройства в ее стенке; обусловливает хронизацию и прогрессирование течения); аутосенсибилизация организма экзо- и эндоаллергенами;

нарушение жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника с раз-витием дисбактериоза; развитие диспепсии.

Основные проявления хронического колита:

боли в животе (спастического или ноющего характера, возникают через 7-8 ч после приема пищи; локализация боли зависит от распространен-ности процесса);

расстройства стула (диарея, запор). Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки устойчивая совокупность функциональ-ных расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в брюшной полости. Они обычно устраняются после дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула.

Впатологический процесс вовлекается преимущественно толстая кишка. Заболевание широко распространено. По данным мировой статистики, 15-20% всего населения страдает синдромом раздраженной кишки. Женщины болеют в 2- 4 раза чаще, чем мужчины.

Синдром раздраженной кишки сочетается не менее чем с двумя стойкими признаками нарушения функций кишечника:

изменениями частоты стула; нарушениями акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство

неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефе кации); изменениями консистенции кала; выделением слизи с калом; метеоризмом.

Эти расстройства продолжаются не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес.

Этиология и патогенез синдрома раздраженной кишки Причинный фактор, повлекший за собой нарушение функций толстой кишки, определить удается не всегда.

Ввозникновении заболевания большое значение имеет тип личности. Для пациентов с синдромом характерны истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявле ния.

Важным звеном патогенеза синдрома является дисбаланс БАВ, регулиру ющих функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холеци стокинин, нейротензин, VIP, энкефалины и эндорфины).

Нарушения моторики (как следствие дисбаланса БАВ; они могут быть как гипер, так и гиподинамического типа и нередко чередуются).

Нарушение секреторной функции кишечника. Оно вызывается дисбалансом БАВ

ивоздействием бактериальных токсинов (проявляется повышенной секрецией жидкости и электролитов в просвет кишки).

Развитие синдрома потенцируется нарушениями питания (наиболее часто нерегулярным приемом пищи, преобладанием в ней рафинированных продуктов). Это усугубляет нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, состава микрофлоры; приводит к повышению внутрикишеч ного давления.

В патогенезе синдрома раздраженной кишки важную роль играют острые кишечные инфекции, приводящие к дисбактериозу.

Неспецифический язвенный колит НЯК хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характе-

ризующееся язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки. Распространенность синдрома 50-230 случаев на 100 000 населения. Заболевание возникает во всех возрастных группах, но основной пик при-ходится на 20-40 лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Начало заболевания может быть постепенным или острым. Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита Этиология изучена еще недостаточно. Доказана генетическая предрас

положенность к НЯК - описаны семейные случаи язвенного колита; среди ближайших родственников заболевание возникает в 15 раз чаще, чем в общей популяции; имеются данные о связи заболевания с Аг HLA DR2 и В27.

В патогенезе НЯК существенное значение имеют:

изменения иммуногенной реактивности (сенсибилизация организма); формирование аллергических и иммунных аутоагрессивных реакций; нервно-психические расстройства; развитие воспаления в стенке толстой кишки (при умеренном воспалении

процесс захватывает слизистую оболочку; при тяжелых формах воспа-ление распространяется на глубокие слои кишечной стенки; слизистая оболочка отечна

иизъязвлена).

Проявления неспецифического язвенного колита В клинической картине выделяют три основных синдрома, связанных с поражением кишки:

нарушения стула (как правило, диарея); геморрагический синдром (наличие мелкоточечных кровоизлияний на всем протяжении толстой кишки); болевой синдром.

При длительном течении НЯК присоединяются общие симптомы:

тошнота, рвота, анорексия (как проявления хронической интоксикации организма); нарастающая слабость (вследствие интоксикации, нарушения питания, гипоксии); снижение массы тела;

анемия (в результате интоксикации, полигиповитаминоза, гипоксии, дефицита железа и других веществ для синтеза гемоглобина); лихорадка неинфекционного генеза (в связи с повреждением большого массива

стенки кишечника) и инфекционного (вследствие дисбактериоза и иммунодефицита).

Особенно тяжело протекает молниеносная форма НЯК. Она почти всегда характеризуется тотальным поражением толстой кишки, развитием тяжелых осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация ее стен ки, кровотечение в брюшную полость, перитонит, парез кишечника и др.) и в большинстве случаев требует срочного хирургического вмешательства.

11. Последствия диареи.

Диарея (понос) — одно из распространённых проявлений расстройств желудочнокишечного тракта, характеризующееся учащённым опорожнением кишечника с выделением разжиженных испражнений.

В норме:

частота стула — 1–2 раза в сутки масса кала — 100–200 г

содержание воды — 60–80 %

При диарее:

увеличивается частота дефекации возрастает объём испражнений содержание воды достигает до 95 %

Этиология диареи:

Бактериальные и вирусные поражения кишечника (энтериты)

Эндокринные нарушения, возникающие:

при опухолях с избыточной продукцией гормонов желудочно-кишечного тракта

при атрофии, гастроэктомии, резекции тонкой кишки

при энзимопатиях кишечника

Отравления:

грибами

тяжёлыми металлами

Пищевая аллергия

Современные данные:

Ускорение продвижения химуса в нижних отделах толстой кишки связано с

пассивным продвижением кала

вследствие этого ослабляется перистальтика Однако, при поносах эндокринного происхождения (при избыточной продукции:

холецистокинина

гастрина

альдостерона

ангиотензина)

наблюдается усиление двигательной активности кишечника

При профузной диарее:

Происходит значительная потеря:

жидкости

натрия

калия

непереваренных пищевых продуктов

даже при голодании

В результате этого:

развивается обезвоживание

наблюдается сгущение крови

возникает дефицит натрия и калия

наступает исхудание

развивается ацидоз

Особо тяжёлые последствия диареи наблюдаются у детей и пожилых людей.

Sources ​

5.5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДИАРЕИ.

Одним из распространенных проявлений расстройств желудочнокишечного тракта является диарея или понос, который характеризуется ращенным опорожнением кишечника с выделением разжиженных испражнений. Если в норме у человека стул бывает 1-2 раза в сутки, и масса кала составляет 100-200 г., а содержание воды в нем 60-80 %, то при поносе частота, объем испражнений и содержание в них воды резко увеличивается. Содержание, например, воды возрастает до 95 %.

Причинами диареи являются бактериальные и вирусные поражения кишечника (энтериты), эндокринные нарушения (табл. 20), развивающиеся в результате опухоли