2 Семестр / 8. Патофизиология пищеварения +

Наиболее серьезные последствия диарен:

гипогидратация организма, вплоть до эксикоза (крайняя степень гипоги-дратации организма); гиповолемия;

артернальная гипотензия; нарушения электролитного баланса и КОС (различного характера и выра

женности в зависимости от основного заболевания). Обстипация

Обетипания (запор) длительная задержка стула или затруднение опр-рожнения кишечника (до 3 сут и более).

Наблюдается у 25-30% людей старше 70 лет. Основные виды и механизмы возникновения запора:

алиментарный (малообъемный) результат малого объема кишечного содержимого (например, при хроническом недоедании, малом потреб-лении жидкости, недостатке овощей и фруктов в пише, употреблении легкоусвояемой пищи). Малый объем кишечного содержимого и экскре-ментов недостаточен для активации рефлекторного процесса дефекации; нейрогенный (спастический и атонический запор):

спастический. Причина его чрезмерное повышение парасимпатиче-ских влияний на стенку кишечника может привести к спазму ее муску латуры. Это замедляет эвакуацию пищи и опорожнение кишечника; атонический. Является результатом ослабленного нейроэффекторного

воздействия на мускулатуру кишечника, что вызывает его гипотонию и задержку стула; ректальный следствие патологических процессов в прямой кишке (например,

трещина или парапроктит), сопровождающихся болью, что подавляет рефлекс дефекации; механический результат механической задержки при эвакуации кишечного

содержимого (например, опухолью, рубцом).

8. Защитные механизмы желудочно-кишечного тракта.

Химические барьеры

Секреция соляной кислоты в желудке поддерживает рН < 4,0, что приводит к

гибели большинства микроорганизмов, грибков и простейших.

Слизисто-бикарбонатный барьер

Защитная слизь, секретируемая поверхностными слизистыми клетками.

Ионы НСО , обладающие нейтрализующим действием по отношению к HCl.

Градиент pH в слое слизи: на поверхности pH ≈ 2 (бактерицидный эффект) и

в примембранной зоне pH > 7 (снижение агрессивности кислоты).

Плотные межклеточные контакты, препятствующие проникновению

агрессивных агентов.

Вследствие действия глюкагона, ПГЕ, гастрина, EGF усиливается секреция бикарбонатов и слизи, что способствует поддержанию барьера.

Моторные и секреторные механизмы

Постоянное перистальтическое движение и секреция жидкостей смягчают и смывают микроорганизмы из крипт и ворсинок в просвет кишки.

В результате ускоренной эвакуации пищи при снижении кислотности (атрофия, резекция, нейтрализация) возрастает риск инфицирования кишечника.

Иммунологические механизмы

На поверхности энтероцитов адсорбируются иммуноглобулины IgA, IgM и лейкоциты, формируя защитный слой.

Это обеспечивает агглютинацию, бактериостатическое действие и фагоцитоз, препятствуя проникновению микроорганизмов в кровь, лимфу и самих вирусов в клетки.

Нарушение Т-клеточного иммунитета влечёт инфицирование вирусами и грибками с развитием затяжных поносов.

Микробиологические механизмы

Нормальная микрофлора (бифидобактерии, бактероиды и др.) благодаря микробному антагонизму подавляет размножение патогенных бактерий, вирусов и грибков.

У новорождённых стерильный ЖКТ и вследствие гигиены и материнского молока происходит колонизация бифидобактериями, что способствует защите от патогенов.

При дисбактериозе (уменьшение бифидобактерий, преобладание E. coli, клебсиелл, стафилококков) вследствие этого возрастает синтез эндо- и цитотоксинов, что ведёт к воспалению и некрозу энтероцитов.

Ферментные механизмы

Протеолитические ферменты поджелудочной железы способны разрушать микроорганизмы и их токсины, что приводит к дополнительной защите.

Недостающие данные

Механизмы участия специфических антиоксидантов и гормональных регуляторов не могут быть раскрыты из представленного материала.

Sources ​

Желудочно-кишечный тракт, являясь сложным образованием, состоящим из ряда органов, постоянно подвергается действию различных патогенных, особенно микробных, химических факторов и поэтому в ходе эволюции должны были появиться защитные механизмы, благодаря которым сохраняется целостность ЖКТ.

Наиболее важным защитным барьером является секреция соляной кислоты в желудке и поддержание рН ниже 4,0. Это вызывает гибель большинства микроорганизмов, грибков, простейших.

Нарушение секреции соляной кислоты при атрофических процессах в желудке (болезнь Аддисон-Бирмера), хирургическое удаление желудка или искусственная нейтрализация кислоты в желудке бикарбонатом натрия ускоряет эвакуацию пищи в кишечник и инфицирование его постоянной флорой. Значение кислотного содержимого в желудке особенно возрастает у новорожденных, и в первую очередь находящихся на искусственном вскармливании. В этом случае тормозится заселение кишечника нормальной микрофлорой (например, бифидобактериями) и наблюдается поражение E.coli и адгезивными антигенами. Этому способствует отсутствие протективного эффекта материнских антител.

Моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта также являются необходимыми механизмами защиты. За счет постоянного движения и секреции микроорганизмы смываются с крипт ворсинок в просвет кишки.

На поверхности энтероцитов содержатся антитела класса IgA, IgM, а также лейкоциты. Адсорбированные на энтероцитах иммуноглобулины и лейкоциты создают защитный слой, препятствующий проникновению микроорганизмов в кровь и лимфу, а вирусов в энтероциты, за счет явлений агглютинации, бактериостаза, фагоцитоза.

Нарушение иммунитета - важный фактор подавления защитных механизмов кишечника. Особенно иммунодефицит по Т-системе иммунитета обычно сопровождается инифицированием кишечника вирусами, грибками, что ведет к упорным поносам.

Считают, что протеолитические ферменты, особенно поджелудочной железы, могут разрушать микроорганизмы, и особенно их токсины.

Нормальная флора желудочно-кишечного тракта, за счет механизмов микробного антагонизма препятствует размножению и заселению кишечника патогенными микроорганизмами, вирусами, грибками. Микробы могут существовать в просвете кишки, в криптах или на поверхности эпителия.

В норме в желудок вместе с пищей поступают многие живые возбудители, но под влиянием соляной кислоты большинство их погибает. В тонкой кишке человека число микроорганизмов невелико: около 103 на грамм ткани (П.Д.Уолкер), хотя в нижних отделах подвздошной кишки происходит заселение микробами из толстого кишечника. Основная масса микроорганизмов находится в толстом кишечнике, выделяясь в больших количествах с калом.

Таким образом, в желудке и кишечнике постоянная микрофлора отсутствует и наибольшее значение она имеет для толстого кишечника.

Основная масса микробов кишечника представлена анаэробами типа бифидобактерий и бактерицидов. Аэробные микроорганизмы содержатся в небольшом количестве в виде кишечной палочки, энтерококка, лактобацилл, но могут обнаруживаться также простейшие, грибки, стафилококки.

Известно, что кишечные микроорганизмы синтезируют витамины К, В2, B6, В12, фолиевую кислоту.

Кроме того, кишечная флора принимает участие в формировании иммунитета. Об этом свидетельствует более низкие значения иммуноглобулинов у безмикробных организмов (выращенных в стерильных условиях) и высокая чувствительность их к кишечным инфекциям и токсинам.

Новорожденные дети имеют стерильный желудочно-кишечный тракт, и соблюдение гигиенических условий и естественное вскармливание материнским молоком способствуют созданию нормальной микрофлоры в виде заселения его бифидобактериями. Именно в это время кишечник ребенка особенно чувствителен к различным патогенным влияниям, что нередко проявляется диспептическими расстройствами.

Считают, что инородные микроорганизмы мало влияют на структуру экосистемы кишечника, и они могут размножаться в определенном участке, если там отсутствует представитель собственной микрофлоры, т.е. они становятся патогенными, если разрушается собственная экосистема.

Изменение нормальной микрофлоры кишечника получило название ДИСБАКТЕРИОЗА. При этом увеличивается количество микробов в тонком кишечнике с превалированием эшерихий, клебсиелл, лактобацилл, энтерококка, стрепто- и стафилококков, протея. Бифидобактерии исчезают или резко уменьшаются в кале.

Основными причинами дисбактериозов являются снижение кислотности желудочного сока (атрофические изменения, резекции желудка), поражение печени, почек, нарушения перистальтики кишечника, угнетение иммунитета, действие радиоактивных веществ и, особенно, интенсивная антибактериальная терапия. Широкое применение последней ведет к кишечным заболеваниям, вызванным микробами типа сальманелл и шигелл.

В результате размножения патогенной микрофлоры образуются эн- теро-и цитотоксины, которые, с одной стороны, изменяют функцию энтероцитов, а с другой, вызывают воспалительные и некротические изменения. Это особенно характерно для холеры, кишечной палочки, токсикоинфекций.

Нарушение барьерной и защитной функции слизистой оболочки желудка Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку желудка от действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов.

Компоненты защитного барьера:

защитная слизь, которая постоянно секретируется на поверхность эпите-лия, бикарбонаты (ионы НСО,); они секретируются поверхностными слизи стыми клетками и обладают нейтрализующим действием по отношению K HCI;

pH - слой слизи имеет градиент рН: на поверхности слизистого слоя слизи рН равен 2, а в примембранной части более 7, что обеспечивает, соответственно, бактерицидный эффект и снижает степень агрессивной кислотности; плотные межклеточные контакты; они формируются между поверхност ными

клетками эпителия. При нарушении их целостности нарушается функция барьера. Регуляция состояния защитного барьера слизистой оболочки желудка. Секре-цию защитных бикарбонатов и слизи усиливают глюкагон, ПГЕ, гастрин, EGF. Чтобы предупредить повреждение и восстановить барьер, применяют антисекреторные агенты (например, блокаторы гистаминовых рецепторов), ПГ, гастрин, аналоги сахаров (например, сукральфат).

Разрушение защитного барьера слизистой оболочки желудка Существуют факторы, нарушающие защитную функцию слизистой обо-лочки

желудка, например НПВС (ацетилсалициловая кислота, индометацин), этанол, соли желчных кислот.

При неблагоприятных условиях барьер разрушается в течение нескольких минут происходит гибель клеток эпителия, возникает отек и кровоизлия ния в слизистом слое желудка. Этому способствуют:

Helicobacter pylori грамотрицательная бактерия, выживающая в кис лой среде желудка. H. pylori поражает поверхностный эпителий желудка и разрушает барьер, способствуя развитию гастрита и язвенного дефекта в стенке желудка. Этот микроорганизм выделяют у 70% больных язвен-ной болезнью желудка и у 90% больных язвой двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом; снижение кислотности в желудке, что создает условия, способствующие

жизнедеятельности и размножению многих микроорганизмов, напри мер холерного вибриона, шигелл, амеб. Так, пациенты с желудочной ахилией чаще заболевают инфекционными болезнями, передающимися орально-фекальным путем, подвергаются интоксикациям, имеют более высокий риск развития новообразований желудка.

Нарушения барьерно-защитной функции кишечника Стенка кишечника является эффективным механическим, физико-химичес­

ким и иммунологическим барьером для кишечной микрофлоры и токсичных веществ, образующихся при переваривании пищи и выделяемых микроорга­ низмами.

Нарушение барьерной функции кишечника может привести к инфици­

рованию организма, развитию токсинемии или токсикоинфекции, расстрой­ ствам процесса пищеварения и жизнедеятельности организма в целом.

9. Нарушение внешне-секреторной функции поджелудочной железы. Их последствия.

Основные причины нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

воспалительные процессы (острый и хронический панкреатит)

опухолевые образования в ткани или протоках железы

травмы брюшной полости и обструкция протоков

нервно-рефлекторная блокада (ваготомия, атропиновое отравление)

атрофические изменения желудка и кишечника, резекции желудка и двенадцатиперстной кишки

токсикоинфекции и химические агенты (фосфор, тяжёлые металлы)

Механизмы развития экзокринной недостаточности:

Уменьшение объёма секреции панкреатического сока (~1500 мл/сутки) и ферментов

Снижение продукции секретина и холецистокинина, а также блокада блуждающего нерва

вследствие этого нарушается синтез и выделение ферментов, гидролизующих белки, жиры и углеводы

Последствия дефицита панкреатических ферментов:

Нарушение пищеварения и всасывания:

стеаторея (выделение жира с калом > 5 г/сут или > 5–6 % от введённого изотопа)

креаторея (появление мышечных волокон в кале, до 30–40 % не переваренного белка)

Снижение усвоения углеводов Электролитные и витаминные нарушения:

Потеря ионов кальция, магния, цинка вместе с жирами в виде мыл

Развитие гипокальциемии и гипомагниемии

Дефицит жирорастворимых витаминов Диспептический синдром:

Диарея, полифекалия

что приводит к прогрессирующей потере массы тела при отсутствии заместительной терапии

Прогрессирование при хроническом панкреатите:

Переход от острого приступа (отёк, некроз) к хроническому воспалению и деструкции протоков

Развитие панкреатической ахилии при склерозе и сморщивании железы

Полная остановка синтеза пищеварительных ферментов Пункты, которые не могут быть раскрыты из представленного материала:

Методы лабораторной диагностики экзокринной недостаточности

Конкретные подходы заместительной терапии ферментов

Sources ​

Между желудочно-кишечным трактом и внешнесекреторной функцией поджелудочной железы складываются сложные двусторонние связи. Нервные и гормональные влияния оказывают активирующие и тормозящие эффекты. Хорошо известно стимулирующее влияние на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы блуждающего нерва и ацетилхолина, блокада атропином поджелудочной железы.

Из гормонов желудочно-кишечного тракта наибольший стимулирующий эффект оказывают холецистокинин и вазоактивный интестинальный полипептид. Холецистокинин на фоне секретина в 4 раза повышает выделение панкреатического сока.

Аналогичное стимулирующее действие на секрецию химотрипсиногена и других ферментов оказывает, выделенный из слизистой оболочки 12-ой кишки, химоденин.

Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) увеличивает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы.

Угнетает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы соматостатин. Возможно, эти эффекты обусловлены подавлением образования в кишечнике основных стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы - секретина и холецистокинина.

Тормозящим эффектом обладают также энкефалины и панкреатический полипептид (ПП). Последний особенно блокирует образование ферментов, как у человека, так и у животных.

Регуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы показана на рис. 21.

Расстройства внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникают при воспалении, опухолях, травмах, закупорке протоков поджелудочной железы, а также при ваготомии, атрофических изменениях в желудке и кишечнике, резекциях желудка и 12-ои кишки, Во всех этих случаях внешнесекреторная функция поджелудочной железы подавляется.

Из-за дефицита панкреатических ферментов нарушается пищеварение и всасывание белков, жиров и углеводов с развитием стеатореи.

РегуляТОРНЫЕ ВЛияНИЯ НА желчеобразование и желчевыделение.

Желчь секретируется печенью постоянно. Вне пищеварения печеночная желчь переходит в желчный пузырь. Регуляция секреции и выде-

174

ления желчи осуществляется симпатическими и парасимпатическими влияниями, а также интестинальными гормонами.

Наиболее сильными стимуляторами секреции желчи являются секретин и вазоактивный интестинальный полипептид. Такой же эффект дает гастрин. Соматостин и субстанция Р ингибируют секрецию желчи.

Под влиянием мотилина сокращается, а под влиянием ПП, ВИП и соматостина расслабляется мускулатура желчного пузыря. Регуляторные влияния представлены на рис. 22.

Расстройства желчеобразования и желчевыделения имеют место при гепатитах, интоксикациях, закупорке желчного протока камнем, опухолью, гельминтами, при резекциях желудка и 12-ой кишки.

Дефицит желчи сопровождается нарушением пищеварения и всасывания жира, что ведет к стеарее, дефициту жирорастворимых витаминов и др. изменениям.

17.2.4.2. Нарушение внешней секреции поджелудочной железы Объем секрета поджелудочной железы составляет 1500 мл в сутки. Он выделяется в

тонкую кишку и содержит ферменты, гидролизирующие белки, жиры и углеводы. Регуляция секреции осуществляется гормонами холецистокинином (стимулирует секрецию ферментов) и секретином (стимулирует секрецию бикарбонатов).

Регуляция панкреатической секреции осуществляется через блуждающий нерв. Основными причинами нарушений внешней секреции поджелудочной железы являются: 1) недостаточная продукция секретина при ахлоргидрии; 2) неврогенное торможение функции поджелудочной железы (при ваготомии, отравлении атропином); 3) развитие аллергических реакций; 4) воздействие различными химическими веществами (отравление фосфором, свинцом, ртутью, кобальтом); 5) травмы брюшной полости; 6) токсикоинфекции (брюшной тиф, паратифы); 7) хронические инфекции (туберкулез, малярия); 8) алиментарные факторы (избыточный прием пищи, животных жиров и др.); 9) разрушение поджелудочной железы опухолевым процессом; 10) закупорка и сдавление протока опухолью; 11) дуодениты воспалительные процессы в ДПК любой этиологии (инфекционные,

паразитарные и др.), ведущие к уменьшенню образования секретина, с последующей гипосекрецией поджелудочной железы; 12) воздействие алкоголем, усиливающим выброс соляной кислоты, что ведет к стимуляции выработки секретина с избыточным выделением панкреатического секрета; 13) острые и хронические панкреатиты.

Этиология и патогенез острого панкреатита. Основными этиологическими факторами (в 70% случаев) острого нанкреатита являются желчекаменная болезнь и прием алкоголя. Возникновение острых алкогольных панкреатитов объясняется не только токсическим воздействием алкоголя. Алкоголь стимулирует выброс соляной кислоты, которая, воздействуя на слизистую двенадцатиперстной кишки, усиливает секрецию секретина. Последний является мощным стимулятором панкреатической секреции, избыточное выделение которой ведет к повышению давления в протоках железы и развитию острого панкреатита. Кроме того, крепкие алкогольные напитки способствуют отеку слизистой ДПК, что вызывает спазм фатерова соска с последующим повышением давления в панкреатических протоках. Известно и непосредственное воздействие алкоголя на сосуды поджелудочной железы, вызывающее их спазм. Это ведет к ишемии органа с гибелью ацинозных клеток и к активации ферментов в ткани железы. Прием алкоголя в дозе, превышающей 100 г/ сут в течение нескольких лет, может привести к преципитации панкреатических ферментов в мелких протоках и формированию белковых пробок. Более редкими причинами развития острого панкреатита являются травмы живота, гиперлипидемия (особенно 1 и IV типа), прием некоторых лекарственных препаратов (азотиаприн, сульфазалазин, фуросемид, кортикостероиды, эстрогены), инфекции (эпидемический паротит, болезнь Боткина, сальмонеллез), оперативные вмешательства, диагностическая ретроградная холангиопанкреатография, анатомические аномалии панкреатического протока (стриктуры, опухоли), гиперкальциемия, уремия, сосудистые поражения, наследственная предрасположенность.

Рассматриваются 3 механизма развития острого панкреатита. Наиболее принята теория самопереваривания ткани железы, согласно которой протеолитические ферменты трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и фосфолипаза А активируются внутри протока поджелудочной железы. Полагают, что некоторые факто ры (эндо- и экзотоксины, в частности алкоголь, вирусные инфекции, ишемия и

травма) активируют проферменты, т.е. в условиях патологин трипсиноген может активироваться в железе под влиянием кофермента цитокиназы, выделяющейся из поврежденных клеток паренхимы. Важную роль в развитии панкреатита играет и ингибитор трипсин, который в норме в достаточном количестве содержится в поджелудочной железе и препятствует превращению трипсиногена в трипсин. При большой активности трипсина ингибиторы антиферментной системы истощаются, и возникает их дефицит. Это используется как тест в диагностике острого панкреатита: чем выше содержание трипсиногена в сыворотке крови, тем меньше ингибитора трипсина. При дефиците этого фактора отмечается активный переход трипсиногена