2 Семестр / 8. Патофизиология пищеварения +

обмена веществ при почечной и печеночной недостаточности, при кетоацидозе и т.д. Рвота может возникнуть по механизму условного рефлекса при неприятном запахе, виде несъедобной пищи. В лаборатории И.П. Павлова в 1914 г. была воспроизведена условно-рефлекторная рвота у собаки при сочетании индифферентного раздражителя (звук дудки) с инъекциями апоморфина.

Рвота может быть острой, что наблюдается при отравлении как защитная реакция, направленная на очищение желудочнокишечного тракта от токсинов, веществ недоброкачественной пищи. Острая рвота может быть связана с острым процессом в брюшной полости, таким, как кишечная непроходимость, ущемление грыжи, что сопряжено и с болевым синдромом. Острая боль с явлением рвоты возникает при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците. Подобный симптом не всегда связан с патологией желудочно-кишечного тракта, а может быть обусловлен и патологическим процессом в гепатобилиарной системе (острый холецистит, острый гепатит, острый панкреатит, желчекаменная болезнь), патологией сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты), почек (нефролитиаз). Повторная рвота, чаще после приема пищи, облегчающая состояние больного, характерна для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения. При стенозе привратника рвота возникает чаще к вечеру и пищей, съеденной накануне.

Рвота, особенно повторная, приводит к целому ряду метаболических нарушений. Чаще всего это метаболический алкалоз, гипокалиемия и гипонатриемия. Метаболический алкалоз является следствием повышения концентрации бикарбонатов в плазме крови, что обусловлено: 1) снижением концентрации Н+ во внеклеточной жидкости; 2) потерей жидкости, содержащей хлориды в больших концентрациях, чем концентрация бикарбонатов во внеклеточной жидкости; 3) увеличением концентрации бикарбонатов при введении соды и иных веществ, превращающихся в бикарбонат во внеклеточной жидкости.

Гипокалиемия развивается в результате потери калия с рвотой и его малого поступления с пищей. Гипонатриемия также развивается вследствие выведения натрия с рвотными массами и, возможно, с мочой по причине метаболического алкалоза, 17.2.3.4. Нарушение всасывательной функции желудка

В норме эта функция невелика. При патологических состояниях желудка она может значительно усиливаться. Так, при застое пищи в желудке через его стенку могут всасываться полипептиды, что вызывает интоксикационный синдром и аллергизацию организма. Усиление этой

функции может отмечаться при воспалительнодистрофических процессах, в частности при хроническом гастрите, когда слизистая оболочка желудка становится проницаемой для токсинов и продуктов переваривания пищи.

17.2.3.5. Нарушение выделительной функции желудка Выделительная (экскреторная) функция желудка является одним из

экстраренальных путей выведения метаболитов из кровотока для обеспечения гомеостаза. В полость желудка выделяются продукты обмена, а также попавшие в

Методы моделирования экспериментальных язв желудка

Повреждение слизистой желудка физическими и химическими раздражителями (горячая вода, ляпис, кислоты, кротоновое масло и др.)

вследствие этого развивается острое воспаление и образуются язвенные дефекты, которые обычно быстро заживают

Нарушение кровообращения в стенке желудка или ДПК (перевязка, эмболия, склерозирование сосудов)

что приводит к ишемии стенки желудка, однако вследствие восстановления кровотока через анастомозы дефекты также быстро заживают

Длительное введение лекарств, усиливающих желудочную секрецию (атофан, гистамин, пентагастрин, пилокарпин и др.)

в результате гиперсекреции происходит образование язвенного дефекта

Хроническое раздражение n. vagus

что приводит к усилению желудочной секреции и нарушению микроциркуляции в стенке желудка

Экспериментальные неврозы с дополнительным введением желудочного сока

У собак при сочетании срыва высшей нервной деятельности с двухчасовым ежедневным орошением слизистой желудочным соком вследствие этого возникали язвы

Наложение лигатуры на привратник с сохранением проходимости (метод Шейя)

что приводит к сдавлению сосудов и раздражению n. vagus, что вызывает значительное нарушение кровообращения и образование эрозий/язв

Введение гастроцитотоксической сыворотки (антитела к тканям желудка)

Антитела взаимодействуют с тканью желудка реципиента в результате реакции антиген-антитело и вызывают её повреждение

Характеристика экспериментальных язв

Все описанные методы вызывают острые язвенные дефекты, в большинстве

случаев быстро заживающие

вследствие этого данные модели отражают прежде всего «симптоматические» язвы человека, а не полноценную язвенную болезнь

Ограничения и значение

в результате быстрого заживления модели принципиально отличаются от хронической язвенной болезни Однако частично удаётся моделировать отдельные проявления заболевания,

что ориентирует разработку противоязвенной терапии

Недостаток данных для раскрытия

точных механизмов перехода от острой язвы к хронической язвенной болезни сравнительных характеристик различных моделей по тяжести и длительности дефектов

Sources ​

Экспериментальные язвы желудка. Для воспроизведения язвы желудка в эксперименте наиболее часто используются следующие методы:

1.Повреждение слизистой желудка физическими и химическими раздражителями (горячая вода, ляпис, кислоты, кротоновое масло и др.). В стенке желудка развивается острое воспаление и происходит образование язвенных дефектов, которые обычно быстро заживают.

2.Нарушение кровообращения в стенке желудка или ДПК (перевязка, эмболия, склерозирование сосудов). Кровоток обычно восстанавливается за счет анастомозов, и образующиеся язвы быстро заживают.

3.Длительное введение лекарств, усиливающих желудочную секрецию (атофан, гистамин, пентагастрин, пилокарпин и др.), с последующим образованием язвенного дефекта.

4.Хроническое раздражение n. vagus с усилением желудочной секреции и нарушением микроциркуляции в стенке желудка.

5.Экспериментальные неврозы с дополнительным введением желудочного сока. У собак язвы желудка возникали при сочетании срыва высшей нервной деятельности с ежедневным двухчасовым орошением слизистой желудка желудочным соком.

6.Наложение лигатуры на привратник с сохранением его проходимости (метод Шейя). При этом в желудке крыс через 1-2 суток появлялись эрозии и иногда язвы вследствие сдавления сосудов и раздражающего воздействия лигатуры на n. vagus, что вызывало значительное нарушение кровообращения.

7.Введение гастроцитотоксической сыворотки, полученной путем иммунизации животных-доноров гомогенатом ткани желудка. Например, кролика иммунизируют тканью желудка собаки и полученную сыворотку, содержащую противожелудочные антитела, вводят внутривенно интактной собаке-реципиенту. Антитела взаимодействуют с тканью желудка животного-реципиента и вызывают повреждение этой ткани в

результате реакции антиген-антитело.

Описанные методы экспериментального моделирования язв вызывают в основном острые язвенные дефекты. По механизму возникновения и особенностям течения (обычно быстро заживают) они принципиально отличаются от язвенной болезни, больше воспроизводя картину симптоматических язв человека. Однако частично удается моделировать отдельные проявления этого заболевания, что ориентирует в разрабатываемой противоязвенной терапии.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА. При резекции фундального отдела ускоряется эвакуация жидкости в 12-ю кишку, в то время как масса твердой пищи не нарушается. При тотальной резекции желудка выпадают многие функции желудка, а также обширное нейрогуморальное влияние на другие органы желудочно-кишечного тракта.

Известно, что желудок оказывает рефлекторное и гормональное регулярное влияние на деятельность печени, поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в условиях гастроэктомии имеют место расстройства функции вышеуказанных органов. Особенно большие последствия гастроэктомии связаны с невозможностью образования кислоты, в результате чего выпадает самый мощный возбудитель секреции соков поджелудочной железы, бактерицидное действие, последствием которого является изменение состава микрофлоры 12-й и тощей кишки с развитием явлений дисбактериоза. Именно в 12-й и тощей кишке в норме содержится небольшое количество флоры, после резекции желудка эти отделы ЖКТ заселяются патогенной микрофлорой, типа кишечной палочки, энтерококка, важнейшим последствием которых является энтерит, гепатит, понос. Во многом последним способствует выпадение створаживающего эффекта желудочного сока, почему у больных с гастроэктомией нередко наблюдается непереносимость молока.

Протеолитическое действие пепсинов немного компенсируется эффектами трипсина поджелудочной железы, хотя секреторная деятельность последней, как и печени, также страдает.

Выпадает резервная функция желудка и дозированное поступление пищи в 12-ю кишку. Поэтому пища очень быстро попадает в 12-ю кишку, не подвергнувшись химической и механической обработке.

В связи с отсутствием порционного поступления пищи в 12-ю кишку и стимулирующих эффектов на печень, желчный пузырь и поджелудочную железу невозможно полноценное пищеварение и всасывание пищевых продуктов в кишечнике.

Из-за выпадения секреции, в том числе гастромукопротеина, нарушается всасывание железа и витамина В12, кроме того, из-за дисбактериоза уменьшается образование последнего микрофлорой толстого кишечника. Результатом этого является нарушение кроветворения и развитие железо- и даже В12-дефицитной анемии. Последняя уже вторично снижает пищеварение и всасывание в тонком кишечнике. В результате выпадения многочисленных функций желудка, a также рефлекторноэндокринных влияний последнего на другие отделы желудочнокишечного тракта у больных с гастроэктомией наблюдаются демпингсиндром, рефлюкс-эозофагит, расстройство питания, анемия, агастральная астения.

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ характеризуется неприятными ощущениями (тошнота, рвота, боль, слабость, тахикардия, ощущение жара, потли-вость, покраснение лица) после приема пищи и связан с быстрым поступлением (сбросом) пищи в кишечник.

Основу демпинг-синдрома составляют быстрый пассаж пищи в 12- ю кишку и рефлекторные влияния. Это подтверждается появлением дем- пинг-синдрома при механическом растяжении баллона, помещенного в тощую кишку, а так же прием обычно большого количества пищи.

РЕФЛЮКС-ЭОЗОФАГИТ - это воспаление, нередко с образованием эрозии и язв нижнего отдела пищевода, возникающее из-за отсутствия кардиального отдела, вследствие непосредственного соединения пищевода с кишкой, что приводит к забрасыванию желчи и панкреатического сока в пищевод. Это проявляется чувством изжоги, жжения, боли и даже рвоты с желчью, повышенной саливацией.

АГАСТРАЛЬНАЯ АСТЕНИЯ обусловлена стойким нарушением питания (снижение аппетита, объема принимаемой пищи, расстройств пищеварения и всасывания) и сопровождается мышечной слабостью и истощением нервной системы. Это ведет к ограничению или даже полному нарушению трудоспособности больных с гастроэктомией.

РЕЗЕКЦИЯ 12-й КИШКИ. При резекции проксимальной части 12ой кишки удаляется и основной водитель ритма тонкой кишки, однако, за счет компенсации частота кишечных сокращений меняется незначительно.

12-я кишка выполняет многообразные функции за счет наличия прямой и обратной связи с гипоталамусом, контролирует функцию печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, тонкой кишки, аппетит, специфическидинамическое действие пищи.

При соединении желудка с тонкой кишкой (гастроэнтеростомия) выпадает регулирующее влияние 12-й кишки на порциальную эвакуацию пищи из желудка и создаются условия для заброса кишечного содержимого в желудок и его изъязвление. Кроме того, резко нарушается пищеварение и всасывание питательных веществ из-за асинхронного появления в кишке желчи и панкреатического сока.

По данным А.М. Уголева, удаление 12-й кишки сопровождается сложными обменными нарушениями в организме, проявляющимися в виде атрофии мышечной и костной ткани на фоне общего ожирения, и обычно несовместимо с жизнью.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЩЕЙ КИШКИ исключает основной участок пищеварения и всасывания и, таким образом, сопровождается быстрым прохождением химуса по кишечнику, нарушением пищеварения, дисбалансом жидкости и электролитов, диареей, снижением массы тела.

В повздошной кишке всасывается основная масса жирных кислот и витамина В12, Поэтому ее резекция наряду с более быстрым, чем при резекции тощей, прохождением пищи будет сопровождаться дефицитом желчных кислот и витамина В12.

Таким образом, для состояния после резекции тонкой кишки (обычно оставляется проксимальный отрезок длиной 20 см. и дистальный длиной 10 см.) характерно развитие поноса и снижение массы тела. Однако позже наступает частичная компенсация в виде удлинения и расширения оставленного кишечника, хотя диарея у части больных остается.

Несмотря на большую значимость толстого кишечника в водно-со- левом обмене (табл. 21), состояние больных после резекции толстой кишки остается хорошим, что свидетельствует о том, что данный орган не является жизненно необходимым.

Таблица 21

Приблизительное среднее количество солей и воды, проходящих через нормальную толстую кишку, степень адсорбции по (Дж. Пембертон, К.Э. Кёлли)

6. Нарушение пищеварения и всасывания в кишечнике.

Нарушение полостного пищеварения

Дефицит пищеварительных ферментов

поджелудочной железы: липаза, трипсин, амилаза

желудочных ферментов: пепсин, гастрин

ферментов слюны: амилаза, мальтаза

недостаток желчи → отсутствие эмульгирования жиров, в результате снижение доступности липаз

Нарушение секреции защитных факторов

бокаловидные клетки и бруннеровы железы: ↓слизи и бикарбоната → кислая среда повреждает эпителий

Патологическая моторика усиленная перистальтика → ↓время контакта пищи с ферментами

замедленная перистальтика → застой содержимого, что приводит к дисбактериозу и избыточной бактериальной ферментации

Нарушение пристеночного (мембранного) пищеварения

Атрофия эпителия

утрата ворсинок и микроворсинок при хронических энтеритах, холере, болезни Крона

снижение площади щеточной каймы в 30–500 раз → ↓адсорбции мембранных ферментов

Снижение ферментативной активности щеточной каймы

дефицит лактазы, мальтазы, трегалазы, щелочной фосфатазы

первичная (генетическая) и вторичная (воспаление, инфекции) недостаточность

Нарушение гликокаликса

деструкция ферментного слоя → ↓адсорбции продуктов полостного гидролиза Расстройства перистальтики

→ нарушение транспорта олигомеров к энтероцитам Недостаточность полостного пищеварения

крупномолекулы не достигают щеточной каймы, что приводит к усугублению пристеночного дефекта

Нарушение внутриклеточного пищеварения

Энзимопатии внутри энтероцитов

дефицит лизосомальных пептидаз и карбопептидаз Нарушение фагоцитоза

↓образования фагосом, вследствие этого снижение переваривания олиго- и димеров

Нарушение активного транспорта

↓транспорта олиго- и димерных продуктов в цитоплазму энтероцитов

Нарушение всасывания

Всасывание воды и электролитов нестабильный трансэпителиальный транспорт → диарея, электролитные нарушения

Синдром мальабсорбции (замедленное всасывание)

нарушение натрий-зависимого транспорта углеводов и аминокислот

нарушение натрий-независимого транспорта жирных кислот

первичный (врождённый)

дефицит переносчиков глюкозы, галактозы, фруктозы

синдромы Хартнапа, лизинурия, фруктозурия

вторичный (приобретённый)

экзокринная панкреатическая недостаточность

заболевания печени и обструкция желчевыводящих путей

хронические энтериты, ишемическая энтеропатия, дисбиоз

резекция тонкой кишки (синдром короткой кишки)

ускоренная эвакуация (диарея), что приводит к ограниченному времени всасывания

Патологическое усиление всасывания

↑проницаемость эпителия (гиперемия, воспаление)

легкая абсорбция белков и неполных продуктов гидролиза → сенсибилизация, аллергии

Синдромы и клиника

Синдром недостаточности пищеварения и всасывания

дефицит ферментов и транспортёров → диарея, метеоризм, снижение массы тела водно-электролитные нарушения, иммунодефицит

Экзсудативная энтеропатия

повышенная утечка белка в просвет кишечника → гипопротеинемия, отеки,

дистрофии органов, анемия, судороги (из-за потери кальция)

Клинические проявления мальабсорбции

стеаторея (>5 г жира в кале)

полифекалия с непереваренными остатками

потеря массы тела (I ст. 5–10 кг; II ст. > 10 кг; III ст. > 20 кг)

гиповитаминозы (A, B2, B6, B12, C) → трофические нарушения кожи, волос, ногтей; анемии; полиневриты; нарушение зрения; остеопороз/остеомаляция гипопротеинемия → отёчный синдром железодефицитная и мегалобластная анемия

Функциональные следствия

энергодефицит организма, что приводит к снижению работоспособности и иммунитета

развитие кишечной аутоинфекции и эндотоксикоза