2 Семестр / 8. Патофизиология пищеварения +

Нарушения секреторной деятельности желудка проявляются в гипер- и гипосекреции. Усиление секреции соляной кислоты наблюдается при гиперацидных гастритах, при избыточном пероральном приеме или образовании в организме глюкокортикоидов, язвенной болезни желудка и 12-ой кишки, при гастриноме (болезнь Золингера-Эллисона). В последнем случае выделение гастрина возрастает в сотни раз.

Уменьшение секреции соляной кислоты отмечается при атрофических процессах в желудке, раке, антректомии, ваготомии, анемиях, поражении эндокринных желез (гипотиреоз), недостаточности надпочечников, лихорадке, обезвоживании и др.

Отсутствие соляной кислоты в желудке и ферментов называется ахлоргидрией или ахилией.

Эвакуация пищи из желудка происходит благодаря его моторной функции. Она имеет различный характер. Так, в области дна желудка отсутствует перистальтика, но имеются медленные непрерывные сокращения, а в антральном отделе имеются циркулярные сокращения по направлению к привратнику. Считают, что после приема пищи желудок резко расширяется, но давление в нем изменяется мало. Это происходит благодаря расслаблению мускулатуры, особенно тела и фундального отдела.

Фундальный отдел играет важную роль в освобождении желудка от жидкостей, т.к. его удаление вызывает ускоренное выведение жидкости и мало влияет на эвакуацию плотной пищи.

За счет циркуляторных антральных сокращений закрывается просвет желудка перед привратником и часть пищи проталкивается в 12-ую кишку, а остальная отбрасывается в желудок, что обеспечивает ее перемешивание и измельчение. Это очень важная функция антрума в эвакуации пищи. Увеличение соляной кислоты замедляет, а уменьшение ускоряет эвакуацию пищи из желудка.

Регуляция моторной функции желудка осуществляется нервными и гуморальными механизмами (рис. 20).

Генерация импульсов и сокращения мышц начинается на большой кривизне у пищевода, где находится водитель ритма. Натощак сокращения желудка слабые, но после приема пищи отмечены три различных вида движений - перистальтические, систолические сокращения пилорической части и сокращения дна и тела желудка.

В условиях патологии вследствие нарушения резервуарной и моторной функции желудка наблюдается торможение или ускорение эвакуации пищи в кишечник.

Ускорение эвакуации пищи из желудка наблюдается при понижении кислотности желудочного сока (атрофические процессы, рак желудка, резекция части желудка, особенно антрального отдела).

Ускорение эвакуации нередко сопровождается развитием дисбактериоза, поносов, нарушением пищеварения в виде его недостаточности особенно, если это сочетается с недостаточностью секреции поджелудочной железы.

Замедление эвакуации пищи связано с морфологическими и функциональными нарушениями. Этому способствует повышение кислотности желудочного сока, врожденные или приобретенные нарушения привратника (рубцовые изменения, опухоль, атония желудка).

При гиперсекреции соляной кислоты чрезмерное кислое содержимое желудка, попадая в 12-ую кишку, вызывает интенсивный и продолжительный спазм привратника, что замедляет эвакуацию пищи, ведет к явлениям застоя, изжоге, отрыжке, тошноте.

В условиях патологии возможно и нарушение образования слизи. Известно, что слизь состоит из полисахаридов, кислых и нейтральных мукопротеидов, силомуцина, фактора Касла, ингибиторов пепсинов.

При атрофических процессах нарушается образование слизи, в том числе и фактора Касла, что ведет к глубоким расстройствам гемопоэза и развитию В12 - фолиеводефицитной анемии, ибо витамин В12 всасывается только после соединения с гастромукопротеином слизи желудка.

Механизмы атонии желудка очень сложны и полностью не выяснены. Предложено несколько гипотез для объяснения этого явления: это, прежде всего, дизритмия медленных волн желудка. Например, в эксперименте электростимуляции привратника и ретроградное распространение возбуждения и сокращения полностью блокируют эвакуацию пищи из желудка.

Полагают, что развитию атонии способствует также фиброзные изменения мышечного слоя, а также развитие ацидоза различного происхождения.

При задержке пищи в желудке усиливаются гнилостные и бродильные процессы, что может приводить к интоксикации.

Нарушение секреторной и моторной функции желудка могут сопровождаться такими клиническими проявлениями как изжога, отрыжка, икота, тошнота, рвота. Хотя следует отметить, что они могут наблюдаться не только при расстройствах функции желудка.

ОТРЫЖКА - возникает при сильном и резком сокращении желудка и характеризуется попаданием части содержимого его (воздух, пища, тухлое содержимое) в ротовую полость.

ИКОТА - непроизвольный, периодически повторяющийся сильный и короткий вдох в результате спазма диафрагмы при сужении голосовой щели. Причины - заболевания средостения, органов брюшной полости, брюшины, плевры.

ТОШНОТА - представляет ощущение тянущей боли и давления в эпигастральной области и сопровождается неприятным вкусом во рту, обильным слюноотделением, общей слабостью и головокружением. Возникает тошнота при интоксикациях, приеме недоброкачественной пищи, раздражении блуждающего нерва.

ИЗЖОГА - ощущение жжения за грудной или в надчревной области, обусловленное забрасыванием желудочного содержимого в пищевод.

РВОТА - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот (иногда нос). Наблюдается при приеме недоброкачественной пищи, отравлениях, задержке эвакуации, заболеваниях других органов (ЦНС, внутренних органов, операциях). Рвота начинается с глубокого вздоха, со спазма привратника, усиления антиперистальтики желудка и одновременно сокращением поперечнополосатой мускулатуры, раскрытием кардиального отдела пищевода и удаления пищи наружу через рот.

Желудок выполняет важную экскреторную функцию, т.к. способен выделять чужеродные вещества и красители, находящиеся в кровеном русле через 12-15 мин. после введения в кровь.

При недостаточности функции почек, когда в крови накапливается остаточный азот, вспомогательным путем выделения избытка азотистых шлаков являются слизистые, в том числе и слизистая желудка. Мочевина, аммиак и другие азотистые шлаки вызывают раздражение слизистой, развитие гастрита, что нередко сопровождается рвотой.

В желудке в норме всасывается небольшое количество глюкозы, воды. При гастритах, атрофических процессах, тотальной или частичной резекции и др. эта функция желудка нарушается.

17.2.3. Нарушения пищеварения в желудке Нарушения пищеварения в желудке связаны с расстройством его функций:

секреторной, резервуарной, эвакуаторной, двигательной, всасывательной, выделительной и др.

17.2.3.1. Нарушение секреторной функции желудка Нарушение секреторной функции желудка включает в себя изменения количества

желудочного сока, кислотности, образования пепсина и слизи. Соляная кислота и пепсин необходимы для химической обработки пищи. Главным стимулятором образования соляной кислоты служит гастрин, вырабатываемый G-клетками желудочно-кишечного тракта. Гастрин стимулирует выделение НС1 и ферментов

желудка, усиливает кровообращение желудка (является трофическим гормоном), усиливает моторику антрального отдела желудка, но тормозит опорожнение желудка, стимулирует выделение инсулина. Секрецию гастрина увеличивают: раздражение вагуса, прием белковой пищи, избыток ионов Са, прием кофеина, этанола. Секрецию гастрина снижают: гиперсекреция НСІ, действие соматостатина, секретина, глюкагона.

Основными стимуляторами секреции соляной кислоты в желудке, кроме гастрина, являются гистамин и ацетилхолин. В ответ на раздражение n. vagus повышается концентрация гастрина, вырабатываемого G-клетками антрального отдела желудка, что ведет к повышению секреции соляной кислоты (синтетический аналог гастрина пентагастрин используется в качестве стимулятора секреции НСІ). Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/ протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (Н+/K+) АТФазных каналов, приводящая к продукции и выделению ионов водорода.

Желудок выделяет до 2 л жидкости в сутки. Количественные изменения секреции желудочного сока выражаются в увеличении (гиперсекреции) и уменьшении (гипосекреции). Это может сочетаться с изменениями выработки соляной кислоты париетальными клетками и пепсиногена главными клетками, расположенными в трубчатых железах преимущественно дна и тела желудка. Выработка соляной кислоты может повышаться (гиперхлоргидрия) или понижаться (гипохлоргидрия). Возможны сочетания гиперсекреции с гиперхлоргидрией и гипосекреции с гипо- и ахлоргидрией.

К методам исследования секреторной функции желудка относят метод фракционного желудочного зондирования и РН-метрию. Метод фракционного желудочного зондирования заключается в получении желудочного сока через зонд, введенный в

желудок натощак через 12 ч после приема пищи. При этом получают: «тощаковую» порцию

отсасывают содержимое из желудка через 5 минут после введения зонда, «базальную» секрецию 4 порции через каждые 15 минут в течение одного часа, «стимулированную секрецию» 4 порции через каждые 15 минут в течение одного часа после стимуляции раздражителем. Применяют субмаксимальную стимуляцию гистамином (0,01%, 0,1 мл/10 кг массы) и максимальную стимуляцию пентагастрином (6 мкг/кг массы, синтетический препарат гастрина) или гисталонгом (2 мкг/кг). В каждой порции сока определяют: объем, кислотность (свободная, связанная с белками и общая НС1), дебит-НСІ абсолютная кислотная продукция за 1 час, содержание пепсина (по способности желудочного сока переваривать белки), коэффициент расслоения (по соотношению жидкого и плотного слоев) (табл. 17-1). Необходимо отметить, что термин «свободная НС1» является условным (ионы водорода связываются белковыми молекулами и ионами бикарбоната, поэтому можно разделить ионы водорода на связанные и свободные). В связи с этим отсутствие свободной соляной кислоты не говорит об ахлоргидрии, а только констатирует снижение концентрации водородных ионов до рН 3,5 и ниже. Судить о

повышенной или о пониженной кислотообразующей функции желудка следует по определенню абсолютной продукции (дебит) соляной кислоты (ммоль/ч), где учитывается количество секреции желудочного сока в миллилитрах (мл) и концентрация общей соляной кислоты в

миллимолях (ммоль) в каждой порции желудочного сока в фазах базальной и стимулированной секреции.

О нарушенин кислотообразования судят с учетом возраста, пола (у женщин кислотность ниже на 20%) и массы больного (с увеличением массы показатели кислотности нарастают). Учитывая большую вариабельность в показателях секреторной функции желудка, о нарушениях ее говорят только при грубых отклонениях от нормальных показателей секреции с учетом погрешностей метода определения данной функции. К недостаткам метода относят: необходимость непрерывного отсоса желудочного сока, исследование in vitro, определение в основном только общей НСІ. Кроме того, при оценке этим методом дебит соляной кислоты зависит от того, чем и что титруют (могут быть примеси слизи, желчи, которые имеет щелочную рН).

Более точным методом оценки кислотообразующей функции желудка является рНметрия пристеночное определение рН. Его проводят с помощью специальных приборов с рН-зондами, которые обследуемому вводят трансназально (через нос). Можно проводить 3-часовую рН-метрию и суточное мониторирование рН. К достоинствам этого метода относят: возможность проводить рНметрию в каждом отделе желудка, функциональные пробы стимулирующего и угнетающего характера и подбирать соответствующую лекарственную терапию, определять истинную ахлоргидрию, что имеет большое значение в диагностике предракового состояния при атрофических гастритах.

Пищеварение при гиперсекреции и гиперхлоргидрии. При гиперсекреции и гиперхлоргидрии отмечается натощак наличие кислого желудочного сока более 50 мл с концентрацией соляной кислоты до 40 ммоль.

Стимуляция секреторной функции желудка осуществляется при участии блуждающего нерва посредством гастрина, гистамина,

глюкокортикоидов, инсулина, тироксина и др. Кроме того, некоторые лекарства, острая и горячая пища, специфические компоненты пищи, такие, как пептиды, аминокислоты, кофеин, алкоголь, кальций, которые стимулируют выработку гастрина, могут стимулировать желудочную секрецию.

В рефлекторную фазу секреция желудочного сока усиливается от вида, запаха и вкуса пищи, что происходит через влияние п. vaguя. В желудочную фазу секреции отмечается механическое рас-тяжение желудка пищей, воспринимаемое рецепторами растяжения в стенке желудка, что реализуется через рефлекторные дуги, включающие блуждающий нерв.

Гиперхлоргидрия в желудке отмечается при синдроме ЗоллингераЭллисона (гастринома), обусловленном гастринобразующей опухолью, которая располагается в поджелудочной железе (65-75%) или в других органах (желудок, двенадцатиперстная кишка (ДПК), печень, яички, брыжейка, лимфатические узлы, жировая клетчатка

брюшной полости). Обычно это множественная опухоль. Выделение гастрина клетками опухоли вызывает стойкую желудочную гиперсекрецию, с которой связаны основные проявления болезни: язвообразование, расстройство пищеварения и диарея. Более чем у 90% больных с гастриномами развиваются язвенные дефекты верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Язвы резистентны к стандартной терапии, имеют непрерывно-рецидивирующее течение, склонны к тяжелым осложнениям: перфорации, пенетрации и кровотечениям. Даже хирургическая операция по поводу осложнений язв не останавливает рецидивирование болезни. Кроме пептических язв, общими проявлениями синдрома ЗоллингераЭллисона служат диарея и синдром малдигестии (нарушение переваривания). Патогенез диареи при этом синдроме сложен и в основном связан с гиперсекрецией желудочного сока, достигающей нескольких литров в день. Кроме того, причиной диарен может быть инактивация панкреатических ферментов желудочным соком повышенной кислотности, что приводит к стеаторее и к синдрому малдигестии. Изза снижения рН в тонкой кишке повреждается слизистая оболочка с развитием синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания). Возможно развитие «секреторной» диареи, так как гипергастринемия повышает секрецию калия и уменьшает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке.

Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного тракта. Он усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в других тканях. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: гиперстимуляцию париетальных клеток желудка и, как следствие, значительное увеличение секреции кислоты и количества секретирующих париетальных клеток.

Главным дифференциально-диагностическим признаком этого синдрома является гипергастринемия. Средний уровень гастрина у здоровых и больных язвенной болезнью меньше 150 нг/мл, уровень же гастрина у

больных с синдромом Золлингера-Эллисона значительно выше 1000 нг/мл. В то же время необходимо знать, что гипергастринемия может быть не только первичной, способствующей повышению уровня соляной кислоты (как это имеет место при синдроме Золлингера-Эллисона), но и вторичной вследствие гипои ахлоргидрии. Наиболее частая причина гипергастринемии атрофия фундальной слизистой желудка, так как соляная кислота является основным ингибитором высвобождения гастрина. Отсутствие соляной кислоты приводит к неугнетаемой секреции гастрина, гиперплазии клеток антрального отдела желудка, что часто имеет место при пернициозной анемии. В связи с этим определение кислоты желудочного сока играет важную роль в дифференциальной диагностике синдрома гипергастринемии. Раннее выявление и удаление опухоли являются основой для лечения синдрома Золлингера-Эллисона.

тяжение желудка пищей, воспринимаемое рецепторами растяжения в стенке желудка, что реализуется через рефлекторные дуги, включающие блуждающий нерв. Гиперхлоргидрия в желудке отмечается при синдроме ЗоллингераЭллисона